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双相情感障碍为心境障碍的一种亚型，是一类既有躁狂发作又有抑郁发作的常见精神障碍，严重影响患者的生活质量，且易并发多种疾病[1]。因此，双相情感障碍的及早治疗和并发症的预防应当引起人们的广泛重视。笔者认为，运用中医思维探讨本病的发病和转归可为临床治疗提供思路。现探析如下。
1 双相情感障碍的西医研究进展及困惑
双相情感障碍又被称为“躁狂抑郁症”,近年来该病患病率呈上升趋势。研究显示，在伤残调整生命年的前10位致残疾病中，双相情感障碍位居第6位[2]。虽然双相情感障碍是根据出现躁狂或轻躁狂的症状进行诊断的，但对大多数患者而言，抑郁状态比情绪高涨或混合发作更为常见，且自杀风险和致残率极高[3]。目前本病的治疗以西药为主，但具有一定的局限性，如抗精神病药物大多不良反应明显，长期服药可导致患者依从性差，病情反复发作。中医通过辨证论治，对改善症状、缩短疗程、缓解复发具有较好的疗效。因此，如何将中西医结合治疗应用于临床，值得深入探讨。
2 双相情感障碍的中医研究进展
双相情感障碍属于中医神志病范畴。神志病的起源可追溯至殷代，在先秦也有关于精神疾病的记载。《黄帝内经》提出“五神”“五志”,并形成了初步的中药、针灸、心理联合的神志病论治体系。《灵枢·癫狂》首次提出“癫狂”一词，这是关于神志病最早的专篇论著，《难经》在此基础上提出“重阳者狂，重阴者癫”的理论。《伤寒论》首次记载“谵语”“郑声”,《金匮要略》对神志病进一步补充，形成了仲景独特的六经辨证治疗神志病的理论体系。后世医家在此基础上不断深入探索，使神志病的理论和临床治疗逐渐得到完善。可见，应用中医治疗双相情感障碍，具有深厚的理论基础。
3 双相情感障碍可归于癫狂范畴
双相情感障碍与中医中的癫狂具有高度的相似性。从致病因素而言，两者致病原因均多样，且多为情志起病。从临床表现而言，双相情感障碍按照发作特点可分为抑郁发作、躁狂发作或混合发作，癫狂根据症状特点可分为癫证与狂证。狂证属阳，阳亢可见亢奋、狂躁、骂詈、毁物、动而多怒，与躁狂相对应；癫证属阴，阴盛可见抑郁、淡漠、沉默、独语、静而多喜，与抑郁相对应。从疾病进展而言，两者症状均具有复杂性，既割裂又彼此融合，癫证与狂证可互相转化，躁狂相与抑郁相又可彼此错杂。从临床治疗而言，两者均治疗难度较大，难以彻底根除。多数双相情感障碍患者大部分时间都处于抑郁状态，治疗抑郁发作以心境稳定剂为主，而非使用单一抗抑郁药物，这与中医治疗时避免过用阳性药物以免导致痰随气升而转躁有异曲同工之妙。此外，有研究发现节律相关基因可能参与双相情感障碍的发生发展，睡眠-觉醒障碍也是双相情感障碍发病的独立风险因素[4]。而阴平阳秘、营卫和合正是睡眠-觉醒周期得以正常运行的前提。由此可见，双相情感障碍可归于癫狂病证范畴。然癫狂所对应的西医疾病更加广泛，不局限于双相情感障碍，还可对应精神分裂症、抑郁症等精神疾病。
4 从不同角度探讨癫狂的病因病机
《素问·阴阳应象大论》云“阴阳者，天地之道也”,说明万事万变皆本于阴阳，又云“治病必求于本”,《难经》曰“重阳者狂，重阴者癫”,朱丹溪提出“癫属阴，狂属阳”,徐大椿认为“狂者阳疾，癫者阴疾”。由此可见，阴阳失调是癫狂的总病机。
4.1 脏腑辨证中病位主在心、肝
癫狂病位主要在心、肝，且与胃、肠、胆、脑有关。心为五脏六腑之主，《医方考·癫狂门》言：“癫狂，皆失心也。”心主神明，神明失守则五脏六腑皆乱。百病生于气，神志病更是如此。肝主疏泄，调畅一身之气，疏泄失调则气机不畅，甚则气机逆乱而生癫狂。此外，《灵枢·九针论》认为五脏对应五神，即五藏神论：肝、心、脾、肺、肾分别对应魂、神、意、魄、志。后世有学者认为，如果没有五藏神的活动，也不会产生相应五志，更不会有相应七情的产生[5]。魂是阳气的最高展示形式，随神往来，主动、主外、主情，故藏神、魂之心、肝对情志影响颇深[6]。可见，人之精神情志与五脏息息相关，五脏失衡会导致情志失畅，辨证时要把握整体观念，不能割裂开来。除五脏外，癫狂与六腑亦密切相关。《医学正传·癫狂痫证》认为：“胃与大肠实热燥火郁结于中而为之耳，此则癫狂之候也。”《血证论》又云“阳明病，胃有燥屎，则目中见鬼”,可见邪热积于胃肠，患者登高而歌诸亢进证候表现皆属于阳，以狂证居多，治以下法为先。《内经拾遗》言“癫狂之由皆是胆涎沃心”,胆主决断，胆虚痰扰则处事易惊，谵妄不宁。另有一说“胆肾相关”,从阴阳五行干支理论探讨胆主决断与肾藏志密切相关，共同影响情志表现[7]。此外，癫狂还与脑有关，脑为奇恒之腑，张锡纯认为“人之神明，原在心与脑两处”,并指出神明之体在脑而其用在心，张介宾指出脑神居于心神之上[8],《医林改错》认为“癫狂一症……乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接”,可见气血凝滞、脑窍失养可致神明失守而发癫狂。
4.2 六经辨证以六经传变为主
六经皆可导致癫狂，狂证与癫证通过六经的传变可互相转化。狂证与六经中的三阳经有联系，其兴奋、亢进的临床症状皆与阳经的阳气过盛有关。《素问·病能论》谈及阳厥“阳明者常动，巨阳少阳不动，不动而动大疾”。《素问·厥论》又言“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言”。《伤寒论》第106条桃核承气汤证、第124条抵当汤证、第143条妇人热入血室均为太阳表邪不解反入里的太阳腑证。少阳、少阴为枢，居半表半里，为出入枢纽，枢机不利，则疾病得生。癫证属阴，精神抑郁、淡漠的症状多与三阴经的阴气过盛有关。《伤寒论》认为病至厥阴，阴阳相争，不能顺接，故可见各种厥逆之证，厥阴邪热外出，与肠胃之热相合可见下利谵语。病至少阴，则精神极度衰惫、欲睡不得，少阴热化证亦可心烦。可见，癫狂之六经辨证复杂，非单一经络可述，常为多经并病或合病，且传变迅速。历代医家提出诸多见解，如经方大师胡希恕独辟蹊径，根据六经与八纲相合的思路创立出一套新的六经辨证理论[9],冯学功教授考究清·王清任创制的癫狂梦醒汤并结合胡老的思路，提出癫狂梦醒汤所治病机当属少阳、阳明、太阴三经合病，瘀血痰湿内阻，气机不畅[10],为临床治疗癫狂提供了新的思路。
4.3 气血津液辨证以痰瘀为先
癫狂初起多气滞，致痰瘀互结，久则致虚[11]。气血津液既是脏腑功能活动的物质基础，又是脏腑功能活动的产物，故气血津液辨证多与脏腑辨证相结合。《素问·举痛论》云：“百病生于气。”情志为病多气结，气机不畅，气机郁滞，乃至气机逆乱，百病丛生。《证治汇补·郁证》认为：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”《证治要诀·癫狂》云：“癫狂由七情所郁。”气滞易伴生其他病理产物如痰湿、瘀血等，进一步推进病情变化。王清任创“瘀血致癫狂”说，并创制了治癫狂的名方癫狂梦醒汤，从瘀血角度探讨癫狂的病机，明确瘀血既可以是癫狂的始发因素，又可以是疾病进程中的病理产物。此外，癫狂梦醒汤中还有半夏、紫苏子、桑白皮、大腹皮等燥湿化痰、利水渗湿之品，表明痰湿在癫狂致病过程中亦有重要作用[12]。朱丹溪指出“(癫狂)大率多因痰结于心胸间”“痰迷心窍，当下痰宁志”;《血证论》认为“语言错乱为癫，多由丧心失魄，痰迷心窍所致”;《医学衷中参西录》认为“癫狂之证，乃痰火上泛”。由此可以看出，当火象不显、痰证为先时，易见阴象，即癫证；当火象渐露，痰火凝结，扰动心神，则狂证渐显。临床上癫证、狂证可互相转化，致病因素多样，不可单一而谈。
以上仅从3个方面对癫狂的病因病机进行了讨论，然癫狂的病机不局限于此。《素问·至真要大论》云：“诸躁狂越，皆属于火。”《医碥》言：“狂病为火邪无疑……若经年累月病狂不省者……必有痰涎迷留心窍，乃成固疾也……癫亦同此，而痰火不甚，不似狂之火盛而暴也。”诸多医家从火邪论治，亦取得了较好的临床效果。黄元御认为脏腑阴阳之气偏均会引发癫狂[13],如肺、肾两阴脏之气同时偏盛则易发作癫证，肝、心两阳脏之气同时偏盛则易发作狂证，并提出“癫缘于阴旺，狂缘于阳旺，阴阳相判，本不同气，而癫者历时而小狂，狂者积日而微癫。阳胜则狂生，阴复则癫作，胜复相乘而癫狂迭见”,为癫狂的发病进程分析提供了更为明确的思路。临床辨证应把握整体观念，根据症状的偏向选择合适的辨证方法，结合用药，方能取得更好的临床效果。
双相情感障碍病因病机复杂，现代医学认为本病病因尚不明确，大量研究提示双相情感障碍是由遗传因素、生物学因素、家庭教养方式、病前性格和生活事件等因素共同引起[14],且家系研究表明本病呈家族聚集性，与遗传因素关系密切[15]。这与癫狂发病机制复杂不谋而合，从情志失畅、先天不足、生活习惯导致痰热内生解释双相情感障碍，是有迹可循的。
5 综合古方古药应用规律以指导临床诊疗
5.1 历代医家常用名方
探寻古往今来的癫狂用方，最著名的当属王清任的癫狂梦醒汤，该方开创了从瘀血论治癫狂的先河，充分体现了从气郁痰瘀治疗癫狂的学术思想。现代药理学研究亦表明癫狂梦醒汤对中枢神经系统具有镇静、抗惊厥作用，还能抑制和延缓动脉粥样硬化[16]。《医方集解》《成方切用》《喻选古方试验》中均有应用白金丸治疗癫狂的记载，选白矾(三两)、郁金(七两)为丸，功擅祛顽痰、化恶血，主治痰瘀阻窍之癫狂。《济阳纲目》和《秘传证治要诀及类方》记载了行气消痰的四七汤，用以治疗气结痰迷所发癫狂。《伤寒论》提到柴胡加龙骨牡蛎汤用于和解少阳、镇惊安神，用以治疗太阳不解、传入少阳所发谵妄。《四圣心源》指出苓甘姜附龙骨汤可用于治疗脏腑偏盛之癫狂。《太平惠民和剂局方》记载逍遥散具有疏肝理气、调和脾胃的功效，用于治疗肝郁血虚之神疲少言。《备急千金要方》收录的温胆汤可用于治疗胆虚痰扰之惊悸。
5.2 历代医家经验用药
纵览古今，多数医家治疗癫狂无外乎从痰、瘀入手。“怪病多由痰作祟”,祛痰药在治疗癫狂中必不可少。半夏味辛，性平而燥，可宣达阳明胃气，消心腹胸中膈痰热满结，交通上下，为燥湿化痰要药。《本经疏证》阐释半夏为调和阴阳要药，主和，可润可燥，能使人身正气自阳入阴，是治阴邪窃踞阳位之要药，多与辛温理气之陈皮、苦温降气之厚朴、燥湿健脾之苍术、豁痰开窍之石菖蒲合用，共奏健脾化痰、枢转中焦之功。然针对顽痰，草木之品难以取效，非用金石重剂不可，如礞石滚痰丸取青礞石重坠刚猛之性以消解顽痰，且有平肝、镇惊之效[17]。此外，金石之品还可重镇安魂，精属阴而神属阳，喜升而易于浮越，以致神魂飞扬，必镇而降之，引浮游之神魂归位[18],临床多用龙骨、牡蛎、磁石之属。“久病必有瘀，怪病必有瘀”,活血祛瘀药当以川芎为先，川芎为血中气药，可破癥结宿血，祛瘀生新，散中有补，对于瘀阻脑窍之癫狂可上至颠顶，而热结血室之癫狂亦可下至血海。“百病生于气”,气行不畅则痰瘀内生，痰瘀阻络，筋脉失养，可引发抽搐、阵挛，故多配伍气中血药之香附、疏肝理气之柴胡、引药下行之牛膝、活血破瘀之桃仁、红花；久病入络者，可配伍少量虫类药，如水蛭、全蝎、乌梢蛇等，以血肉有情之品达搜风通络之效，共理气血，使气血畅行而风自止。除痰瘀外，火热之邪亦是致狂因素，加之患者需长期服用抗精神病类药物，此类药物性燥伤阴，易生内热，合于火邪，清热势在必行。临床多用少量黄连，既清少阴心火，又除阳明胃火，栀子清三焦火热，佐生地黄、牡丹皮以清热凉血。此外，黄元御治疗癫狂强调复脾升胃降之常，除健脾祛湿外，还应补益脾胃之气，使正气充足邪不可犯[19],临床多用黄芪、党参、白术之类。
5.3 用药需结合时代特点
现代人生活压力较大，易出现情志问题。疾病初起多以气郁为主，久则生变，痰瘀内生，火热内灼，癫狂随之而发。临床治疗本病初起情志不畅可选用柴胡剂，柴胡乃风药之温风，木得温风则萌芽即生，用于疏解情志不畅疗效显著，配白芍敛肝养阴，符合肝体阴而用阳的生理特性，使肝阳平息而情志安和。情志混乱症状明显则以化痰祛瘀为主，方可选癫狂梦醒汤、温胆汤、柴桂温胆定志汤[20]加减。另可根据患者具体情况辨证施治，气郁甚者加香附、青皮，血瘀甚者加水蛭、乌梢蛇，痰热者加黄连、竹茹、天竺黄，脾虚者加党参、白术、升麻，髓空者加熟地黄、酒萸肉，躁扰者加磁石、龙骨、牡蛎，腑实者加大黄、厚朴。此外，还可配合针灸、拔罐等中医特色疗法，并联合心理疏导、音乐疗法等[21],通过中西医结合治疗提高临床疗效。A3
6小结
当前社会人们生活节奏越来越快，双相情感障碍的发生率逐年升高。抗精神病药物的不良反应、患者病情反复及依从性差等问题，导致临床治疗本病的疗效并不乐观。笔者认为本病可归于中医“癫狂”范畴，运用中医思维分析癫狂的病因病机，并归纳、总结用药，探求双相情感障碍的发病和转归以指导临床，对解决当前临床问题具有重要的参考意义，对形成具有中医特色的神志病诊疗体系也值得深入研究。
来源：中国民间疗法 作者：郭睿 陈泽涛
山东中医药大学 山东中医药大学附属医院
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