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小儿发热 丁氏柴仁升降汤

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-06-29
•伏邪是邪气伏匿隐藏于机体而伺机发病的一种致病因素,泛指一切伏而不即发的致病邪气,具有动态变化性、时间性、空间性及隐匿性等特征。
 
•邪伏三焦为小儿不明原因发热的关键病机,患儿多表现出湿热伏邪的特征,兼夹伏毒、伏瘀之象。临证治疗需重视三焦同治而各有侧重,基本治则为消泄伏邪、疏利三焦,其中以消泄湿热伏邪为主,兼顾毒瘀伏邪。
 
小儿不明原因发热是儿科常见的疑难疾病之一,指发热超过3周,口腔温度至少3次>38.3℃,或在1天内至少3次体温波动>1.2℃,经过至少1周在门诊或住院的系统全面检查后仍未能明确诊断的疾病。本病病因复杂,且临床表现多样,缺乏特异性,故西医在未能明确病因学诊断时难以进行针对性治疗。中医学强调整体观念、辨证论治,治疗本病有独特优势且已显示出较好的临床疗效。
 
国医大师、河南中医药大学第一附属医院主任医师丁樱认为,小儿不明原因发热属中医学“内伤发热”范畴,病程较长,可从邪伏三焦论治。小儿脏腑娇嫩,感邪后易出现脏腑气血阴阳失调,致伏邪隐匿三焦,则三焦气机不畅、水谷之道不通,终致湿热毒瘀蕴结,出现复杂热证。笔者跟师学习,获益匪浅,现将丁樱从邪伏三焦论治小儿不明原因发热的临证经验总结如下。
 
“三焦伏邪”的含义
 
三焦运行水液,主持气化,联系五脏六腑,输送气血津液至全身,且对水液代谢和气化运动具有协同调节作用。三焦由膜和腔共同构成,遍布全身,内至脏腑,外至皮毛,联系着人体的各组织脏器,并涉及全身膜组织中的淋巴、循环、网状内皮及间质组织等。丁樱将三焦具象为“三焦膜网”,认为三焦膜网在机体中分布广泛,纵横交错,是邪气侵犯和容易伏匿之处,而藏匿的邪气与正气交争于三焦膜网,可导致气化不利,出现正邪进退于表里、呈屡屡来回之势,从而使疾病缠绵难愈、反复发作。
 
伏邪是邪气伏匿隐藏于机体而伺机发病的一种致病因素,泛指一切伏而不即发的致病邪气,具有动态变化性、时间性、空间性及隐匿性等特征。动态变化性即邪气性质、位置等可发生变化;空间性即邪气可藏伏体内之脏腑、三焦膜网中;时间性即邪气先伏而后行,机体不即时发病;隐匿性即邪微潜藏伏匿于膜原、肌腠、肌核、脂膜等,伺机发病。各种致病邪气潜伏隐匿于三焦,致三焦郁滞不通,气化失司,水道不利,无力输送气血津液至五脏六腑,且气、血、水运行通路受阻,产生痰湿、瘀血、水饮等病理产物,导致脏腑功能失调;同时,伏邪动态变化,亦可随三焦变动而迁移至脏腑深部,遇外邪引触或正气亏虚而致病。
 
关键病机为邪伏三焦
 
三焦是气机升降出入的枢纽,总领五脏六腑、经络、营卫之气,具有调和内外、荣养脏腑、宣通上下的作用,故疑难杂症可从三焦论治。除发热外,小儿不明原因发热多无其他典型临床症状及体征,病机不宜简单归类为一般外感六淫所致发热、气虚发热、阴虚发热、阳虚发热等。丁樱认为,小儿发热的“不明原因”在于邪气多样且伏匿深藏,此伏邪既包括六淫、瘟疫之气、痰、瘀血、水饮、食积、虫积等,又包括肿块、过敏原、药物副作用(如长期、大剂量使用抗生素、糖皮质激素等)、放射线、PM2.5及工业污染产生的有毒物质等,临床中不易辨明病因病机。丁樱通过多年临床实践发现,不明原因发热的患儿多于前期治疗其他疾病时运用大剂量、长疗程的抗生素,或联合使用抗病毒、激素类药物,或中药投以清热解毒、滋阴降火等品,此类药物多寒凉、温燥,运用过多易困遏气机,致三焦气化失常,气不布津,无力行血,气滞血瘀津停,内生湿、热、瘀、毒等伏藏三焦,伺机而发。患儿他病治愈或缓解后,虽已不表现明显不适症状,但三焦伏邪暗藏并继续侵害机体,一旦发病则可表现为反复发热(以低热为主)、头胸身不适、恶心呕吐、倦怠乏力等。
 
邪气长期伏匿机体三焦,寒、热、虚、实性质不明,表、里、脏、腑部位不清,待机体内外阴阳平衡失调、气血失和,触动伏邪,导致三焦功能失司,气机壅滞,郁久化热,隐而发病。若机体正气不足,三焦湿、热、瘀、毒等伏邪相互搏结,加重气机郁滞,又灼血成瘀,加重瘀血内蓄,导致湿热、毒瘀胶结,进一步损伤机体正气,形成恶性循环,使疾病缠绵难愈。因此,小儿不明原因发热一般病程较长、反复发作,且病邪性质、部位不易明确。
 
综上,丁樱确立以邪伏三焦为小儿不明原因发热的关键病机。临床中患儿多表现出湿热伏邪的特征,兼夹伏毒、伏瘀之象。湿热伏于三焦,症见发热以午后热甚、绵绵不已,面色黄暗、如油垢状,倦怠乏力,四肢困重,恶心呕吐,口淡,纳差,小便短赤浑浊,大便干结或溏滞不爽,舌质淡、舌边缘及舌尖质偏红,舌苔黄腻或润,脉濡或滑数或缓数。毒瘀伏于三焦,症见发热无定时,或日晡发热,汗出热亦不退,口渴或不渴,唇燥,面色黄暗,鼻头前部及额上有紫赤之色隐现于皮下,舌质红或紫、舌下静脉曲张,舌苔黄或厚腻,脉沉数。
 
治以消泄伏邪、疏利三焦
 
临证治疗小儿不明原因发热需重视三焦同治而各有侧重。丁樱提出本病的基本治则为消泄伏邪、疏利三焦,其中以消泄湿热伏邪为主,兼顾毒瘀伏邪。《临证指南医案》言“湿乃重浊之邪,热为熏蒸之气”,《温病条辨》言“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”,提示治疗湿热伏邪宜以消泄之法湿热并治。一则分泄消解,使湿热伏邪相离,根据湿热偏重,除湿与清热各有侧重,若湿重则先除湿再清热,如《温热论笺正》所言“阴霾湿浊之气既消,则热邪自透,阳气得通”,若热重则先清热再除湿,以断其蒸腾弥漫之势;二则通过疏利三焦气机,畅通水谷之道,使邪有出路,湿热伏邪可泄而走之、泄而透之。具体治法主要为清利湿热、宣通三焦和疏畅气机、调达三焦两种,前者侧重于宣发上焦肺气,清除中焦脾胃湿热,淡渗分消下焦伏邪,常用三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁石膏汤;后者侧重于疏调畅通三焦气机,气机顺则道路通,邪气泄而自消,常用升降散、达原饮、小柴胡汤。
 
清利湿热,宣通三焦
 
邪伏中、上焦,三仁汤主之:三仁汤有轻解上焦、宣通中焦、清热利湿的作用,常用于治疗邪伏中、上焦湿重于热者。临床表现为身热不扬、午后热甚,少汗、以黏汗为特征,伴有表情淡漠,面色淡黄,身重肢倦,胸脘痞闷,恶心呕吐,纳呆,小便量少色黄,大便溏滞不爽,舌苔白腻,脉濡缓。方中苦杏仁、豆蔻、薏苡仁配伍通草、滑石、竹叶以通利三焦水道,体现开上、畅中、渗下之用,其中苦杏仁用量较大,一般为15~25g,使用时须经过炮制,或炒制或蜜制,以减轻毒性。若中焦湿浊、气滞较重所致的恶心、呕逆、脘腹胀满明显,可加藿香、佩兰化湿和胃,紫苏叶行气宽中,焦三仙畅通三焦谷道;若患儿体弱,且伴有皮肤微热、口渴咽干、舌苔黄等伏毒较轻表现,可加蒲公英10~15g,其药性相对平和,解毒而不损伤脾胃,可久服而无碍;若伏毒较重,如咽喉肿痛或见脓点,加重楼、冬凌草清解伏毒,其中冬凌草尤适用于咽红、咽痛等症,一般用量为10g;若见舌质紫、舌下静脉曲张等伏瘀之象,可加牡丹皮、赤芍、丝瓜络凉血活血、化瘀通络。
 
邪伏中、下焦,黄芩滑石汤主之:黄芩滑石汤宣通发散湿郁与透发消解郁热并举,常用于治疗邪伏中、下焦湿热并重者。临床表现为发热、汗出热解、继而复热,渴不多饮,胸闷腹胀,小便不利、色黄,大便溏滞不爽,舌苔淡黄、滑腻,脉濡缓。方中黄芩清热燥湿、泻火解毒,滑石配伍茯苓、猪苓、通草、大腹皮以淡渗利湿、行水利尿,使热随湿泄,隐匿的湿热伏邪从小便而解。该方具体使用时需注意两点,一是黄芩性凉而有寒凝冰伏之虞,故用量宜小,一般为3~6g;二是因豆蔻辛温燥烈,恐其温燥生热而致伏邪不解,故使用时宜减去该药。若伴有湿热黄疸,可加茵陈、青蒿利湿退黄;若见鼻塞、鼻痒、流涕等鼻炎症状,可加苍耳子、辛夷、白芷、薄荷宣通鼻窍;若见咽喉肿痛、口渴、小便黄赤、大便干结等毒瘀化火之象,可加金银花、半枝莲、益母草、郁金等清热解毒、活血化瘀。
 
邪伏上、中、下三焦,杏仁石膏汤主之:杏仁石膏汤宣通上焦肺气,运化中焦脾湿,分利下焦湿热,使湿热伏邪得去,阳气得通,可治疗邪伏上、中、下三焦湿热并重者。临床表现为身热,口干口渴,心烦,脘腹痞闷,恶心,小便短赤,大便干结,舌质红、苔黄腻,脉沉或弦数。方中苦杏仁、石膏宣发上焦,生姜、半夏通调中焦,枳实宽中下气,黄柏直清下焦,栀子通行三焦,共奏清泄三焦热邪兼燥湿利湿之效。其中栀子、黄柏有苦寒之弊,用量宜小,一般为3~6g,患儿体重40kg以上可用至9g,但最大量不宜超过9g。若见咳嗽、咯痰等肺气不宣表现,可加浙贝母、前胡、枇杷叶等宣肺透热;若见鼻塞、流涕、无汗等风热表证,可加荆芥、防风、薄荷疏风解表;若见尿频、尿急、尿痛等膀胱湿热症状,可加车前子、白茅根、芦根清热利尿、疏利下焦。
 
疏畅气机,调达三焦
 
疏畅气机、调达三焦临证常用升降散、达原饮、小柴胡汤。其中升降散偏于升清降浊、清解郁热、疏利三焦气机,丁樱将其作为治疗小儿不明原因发热的开路方,每方必合用之,认为其可顺应火热开散之势,使郁热透发而解,有透热转气之妙。达原饮偏于疏利透达三焦膜原伏邪,可直捣伏邪藏匿之巢穴,使邪气速离三焦膜原,用于治疗恶寒发热不休,甚或壮热月余不退,或但热不寒、昼夜发热、日晡益甚等症状。其中草果辛香燥烈,用量以1~3g为宜。小柴胡汤偏于调转少阳枢机以调畅气机、疏解郁热,在小儿不明原因发热的治疗中主要针对寒热往来、口苦咽干、不思饮食等寒热错杂症状而用。
 
临证时,上述两种治法需灵活运用,一般多两法合用,清利湿热与疏畅气机并行,共祛三焦伏邪。同时需重视发热病程中热势的变化,若患儿体温一直在37.3~38.4℃之间波动,说明伏邪较轻,予升降散配伍苦杏仁、薏苡仁轻宣透邪、除湿化热,加柴胡和解少阳,或用柴胡、黄芩和解退热,加槟榔、厚朴开达三焦膜原、逐邪外出;若患儿反复高热、低热交替出现,尤其在就诊前一周内体温持续高于38.5℃,说明伏邪较重,予升降散升清降浊、调畅三焦气机以开路,配伍柴胡、黄芩和解退热,且用量宜大,柴胡为15~30g、黄芩为10~15g,加槟榔、厚朴、知母、白芍行气化浊、养阴清热,并加苦杏仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶清热利湿、通利三焦水道。
 
丁氏柴仁升降汤
 
丁樱将小柴胡汤、三仁汤、升降散、达原饮进行化裁,自拟丁氏柴仁升降汤,作为治疗小儿不明原因发热的经验方。药物组成(具体剂量可随患儿年龄、体重等进行调整):柴胡15g,薏苡仁30g,炒苦杏仁15g,茯苓10g,厚朴9g,槟榔9g,僵蚕6g,蝉蜕6g,姜黄9g,大黄9g,甘草6g。
 
三焦为少阳升降之枢机,故用柴胡疏利少阳、通达阳气,助三焦气机升降如常。具体使用时,丁樱将柴胡分为小、中、大三种剂量,即小剂量3~5g升举阳气、中剂量8~12g疏肝解郁、大剂量15~30g和解退热。对于发热患儿,常用大剂量柴胡,且剂量20g以上者必嘱去滓重煎以去除柴胡辛散之性。薏苡仁、炒苦杏仁取三仁汤之意,其中薏苡仁健脾益气、利水渗湿,使湿热自下焦而去,6岁以上患儿多用30~45g,14岁以上热象明显的患儿可用至60g。《温热论》言:“邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也,彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时之杏、朴、苓等类。”其中苦杏仁开上,宣肺降气,助上焦肺之气化,通调水道以除湿;厚朴畅中,理气化浊除湿,振奋中焦脾阳,温运气机;茯苓导下,利水渗湿健脾,渗利下焦膀胱湿浊,三药相伍,和解少阳气机、分消三焦湿邪。槟榔破气消滞、除伏邪、通谷道、疏利三焦,与厚朴配伍,寓达原饮之开达膜原、逐邪外出之意。槟榔、厚朴虽可直达膜原,然半表半里之伏邪难以速解,故可借柴胡疏利升发且直入半表半里之性,使伏邪速离膜原、速出半表半里。僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄取升降散升清降浊、清解郁热、消泄伏邪之用,甘草调和诸药。全方共奏消泄湿热、疏利三焦之效。
 
若见发热无定时,体温一般在38℃左右而不超过38.5℃,但自觉不热、口不渴、舌质暗或伴瘀点、瘀斑等毒瘀互结之象,可加丹参、赤芍、牡丹皮化瘀涤邪;兼小便不利加蒲黄化瘀利尿,兼便秘加桃仁活血化瘀、润肠通便。若中焦湿热症状明显,可加苍术、陈皮、清半夏健运脾土、祛湿和胃;若下焦湿热症状偏重,加茯苓、黄柏、栀子清热利湿、通利下焦。若伴见表寒证,可加桂枝、防风、羌活、细辛解表散寒,表热证可选加桑叶、菊花、薄荷、葛根疏散风热。若食积中阻而热郁明显,加焦三仙、鸡内金、枳壳消食和中;若食积化热成毒,可在消食和中基础上加连翘解毒散结、化积祛毒;若恶心呕吐明显,加藿香、竹茹和胃止呕。(郑海涛  河南中医药大学第一附属医院)
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