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腺样体肥大是儿科常见的呼吸道疾病之一，影响呼吸道的通气功能时会引起张口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞综合征三大症状，可并发分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、生长发育迟缓等。目前西医以鼻用糖皮质激素、口服白三烯受体拮抗剂等药物或手术手段治疗本病。中医辨证治疗不仅可保护患儿的免疫系统，避免药物不良反应，还具有增强患儿免疫力、调理体质等优势，受到患儿家长的推崇[1]。
袁雪晶老师师从江苏省名中医汪受传教授，从事儿科工作20年余，临床经验丰富，尤擅诊治小儿呼吸系统疾病及免疫相关性疾病，诊疗疾病时有独特的见解，且疗效显著，广受患儿及家属好评。袁雪晶老师认为腺样体肥大的基本病机为痰瘀互结、正虚窍阻，针对性提出化痰祛瘀、固本通窍法的治则，在临床治疗中取得较满意的效果。笔者有幸随师研习，现将其治疗儿童腺样体肥大的经验介绍如下。
1 儿童腺样体肥大的病机关键为痰瘀互结、正虚窍阻
肺为华盖，主气，司呼吸，当邪气侵犯人体时，肺卫先受侵袭。又因小儿肺常不足，受侵袭后无力抵抗，导致外邪从鼻窍而入，进而侵犯颃颡，致使颃颡不开。西医认为，儿童腺样体肥大是上呼吸道反复出现炎症，长期刺激腺样体，导致出现病理性肿大引起的，这点与中医认为本病起因为外邪侵袭是相符的。另外，小儿脾胃运化功能弱，水湿容易停聚，上聚成痰，气道受阻，也会导致咽喉不利。小儿饮食不节、过食生冷或外感后过用清热之药，伤及脾胃，日久痰湿阻滞，最终气血瘀滞鼻咽，颃颡窍阻。本病以虚为本，水液停聚而生痰浊，结聚于局部，导致气血运行不畅，化生瘀血；阴液亏虚，阳亢化火，炼液成痰或灼血成瘀，进一步加重痰瘀的发生，因此标在痰瘀。痰瘀凝聚于鼻咽部，阻塞腺样体，致使增殖体产生病理性肥大。在耳鼻喉内窥镜下可见肥大的腺样体组织硬实，表面布满血丝。
肿大的增殖体形成后，急性增殖体炎、鼻咽炎、伤风鼻塞等病反复发作，久病体弱，鼻窒、慢鼻渊等鼻部相关疾病耗伤肺气，肺卫功能受损，易受邪毒侵袭，导致颃颡难以消退。一方面，痰瘀阻络，日久导致水液运行失调，阻碍脾胃运化，日久可致肺脾气虚。另一方面，邪热伤阴，痰瘀郁热也会伤阴，阴津受灼，必生内热，虚火上炎，又因小儿有“肾常不足”的生理特性，病程日久，肺肾之阴易被煎灼耗伤，因此易致肺肾阴虚[2]。
综上所述，本病的发生以肺、脾、肾亏虚为本，痰瘀为标，基本病机为痰瘀互结、正虚窍阻。本病迁延日久，易致肺脾气虚或肺肾阴虚。
2 化痰祛瘀、固本通窍法治疗儿童腺样体肥大
2.1 化痰祛瘀贯穿始终
根据本病的发病病机可知，腺样体肥大为痰瘀互结所致，因此治疗以活血散结、化瘀消肿法为主。结合本病痰瘀互结的病因，袁雪晶老师在临床中以通窍活血汤作为治疗本病的基础方，并进行加减(基本方的主要组成药物有桃仁、红花、赤芍、川芎、浙贝母、海浮石、陈皮、炙甘草)。
活血化瘀是治疗本病的切入点，一方面可以扩张病灶局部血管，疏通循环；另一方面可以抑制局部炎性反应，有利于组织修复。因此，桃仁及红花共为君药，两药相须为用，加强活血化瘀的作用。臣药在本方的作用，一是清虚热，二是化痰。赤芍为臣药，活血祛瘀，清热凉血，清痰瘀郁久之热；海浮石为矿物类药，可祛顽痰，清肺热；浙贝母清痰热，散结消痈。上药共为臣药。川芎、陈皮为佐药。川芎为药引，助药上行至鼻窍；陈皮固护脾胃，健脾理气，助化痰之功。甘草调和诸药。全方共奏化痰祛瘀、通窍行滞、清热固本之效，使痰瘀得化，肿大的腺样体逐步减小，气道畅通。
2.2 固本通窍，尤重肺、脾、肾
《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”患儿久病或体质较弱时，会出现虚实夹杂的情况。本病病位在肺、脾、肾，因此当患儿夹虚时，多为肺肾阴虚或肺脾气虚。肺脾气虚时，患儿可表现为面色少华、乏力、精神不振、恶风、汗多，伴鼾声、声低，舌质淡红，苔白，舌体偏大，甚有齿痕、脉弱无力等症状；鼻内窥镜直视多见腺样体表面颗粒样肿胀明显，多为苍白色，黏附少量黏稠分泌物。在治疗合并肺脾气虚的患儿时，不仅要坚持化痰祛瘀的基本治则，同时还需固护肺脾、健脾化痰、温阳益气。患儿脾虚症状明显时，可予四君子汤加减；若以肺气虚为主，可加用玉屏风散。临床发现肺脾气虚患儿多易外感，如果在治疗过程中患儿发生外感，可在原方的基础上，根据外感症状治疗表证。若以发热为主，出现咽痛、鼻塞、流涕等症状，可使用银翘散加减治疗；若以咳嗽为主，可使用止嗽散加减治疗。
若合并肺肾阴虚，可表现为面红、咽干、盗汗、手足心热、口渴多饮、心烦气躁，伴鼾声尖，小便短少色黄或大便干，舌红苔少，脉细数等症状。鼻内窥镜直视可见腺样体表面颗粒样肿胀明显，多暗红，黏附少量黏稠分泌物。因此，在治疗合并肺肾阴虚的患儿时，在化痰祛瘀、固本通窍基本治则的基础上，需注重滋阴润肺、健脾养阴，可加用沙参麦冬汤加减治疗。
3 关注共存病的治疗
小儿腺样体由于其解剖位置特殊，可导致临近组织器官发生疾病。咽黏膜下的淋巴组织较为丰富，较大的淋巴组织团块组成了咽淋巴环。其中咽上方的咽扁桃体(即腺样体)、咽下方的咽后壁淋巴滤泡、咽侧索及舌扁桃体及两侧的咽鼓管扁桃体、腭扁桃体构成了咽淋巴环的内环。另外，腺样体后方为连接鼻腔的气道。由此可知，腺样体一旦肥大，可引起一系列鼻咽部疾病甚至呼吸系统疾病，常见的相关病有鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、慢性咳嗽、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等[3]。此外，如果持续张口呼吸，由于气流长期冲击硬腭，在生长发育期导致面骨容易发生变形，从而出现腺样体面容。如果出现严重打鼾症状，则易造成头部缺血、缺氧，导致促生长激素分泌减少，影响儿童正常的身体和智力发育。少数患者还会因腺样体过于肥大，慢性鼻阻塞而致长期缺氧，从而易患漏斗胸、鸡胸等疾病，严重者可诱发肺源性心脏病[4]。
慢性扁桃体炎、咽喉炎及鼻-鼻窦炎是临床治疗本病时较易发现的共存病，因此更需要得到关注并及时用药治疗。当合并扁桃体炎或咽喉炎时，可加用罗汉果、桔梗、沙参、麦冬等利咽滋阴药，以兼顾咽痛、喉中有痰等症状；鼻塞较重时，可加用辛夷、细辛解表通窍；若出现脓涕，可加用苍耳子、鱼腥草清热排脓；若患儿鼻炎病史较长，容易反复，可加用蝉蜕疏风抗敏。治疗共存病，一方面可以改善患儿鼻咽喉部的症状，另一方面可以恢复鼻咽喉部的引流，改善患病组织周围的慢性炎症，有助于腺样体肥大的治疗。
研究表明，由小儿腺样体肥大导致的其他并发症若不及时诊治，长期发展将严重影响儿童的生活质量及生长发育。因此，在治疗本病过程中，应重视小儿腺样体肥大带来的各种影响，积极予以预防和干预[5]。
4 调护得当，预防复发
本病病位在肺、脾、肾，调护时应从此三脏入手。对于肺气的养护，主要需要家长预防患儿感冒。一方面，气温下降时注意添衣保暖；另一方面，小儿多汗时注意保持干爽，勤换衣物，以免腠理大开，邪气外袭，伤及肺卫。脾胃是后天之本，因此调护脾胃对本病的预防及复发十分重要。在饮食上，忌食甜腻、生冷、油炸的食物，忌饮食不定时，忌过饱过饥，以免碍脾，伤及脾阳。另外，过敏体质的患儿日常应少吃海鱼、虾蟹等易引起过敏反应的食物。日常饮食应清淡，多食蔬菜，饮食规律，多运动，以促进消化。对于肾脏的养护，关键在于保证充足的睡眠，夜间阴入阳为寐，若时常熬夜，会耗伤肾阴，不利于本病愈后，甚至可加重瘀血，导致复发[6]。
5 验案举隅
患儿，男，3岁，因“打鼾反复发作6个月余，咳嗽1个月”于2021年12月12日来诊。刻下症：反复咳嗽，鼻塞，呼吸不畅，睡眠打鼾，黑眼圈，食欲不佳，睡眠尚可，二便调。舌质红，苔白腻，脉滑涩。查体：鼻黏膜充血，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心腹触诊阴性。当日X线片显示腺样体明显肥大。鼻咽后壁软组织明显增厚，气道明显受压。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼻窒，属痰瘀阻络证。治则：化瘀祛痰，解表止咳。处方：桃仁10 g, 红花10 g, 炒赤芍10 g, 浙贝母10 g, 海浮石10 g, 川芎10 g, 陈皮10 g, 茯苓10 g, 白术10 g, 辛夷5 g(包煎),苦杏仁10 g(后下),前胡10 g。14剂，水煎服，每日1剂，加入3碗水，煎至1碗，分两次温服。另予清肺口服液口服(江苏省中医院院内制剂，苏药制字Z04000512),每次20 mL,每日3次。嘱患儿服药期间忌食生冷、甜腻、煎炸食物，注意饮食清淡，注意保暖。
2021年12月31日二诊：患儿鼻塞好转，涕少，咳嗽偶作，有轻微呼吸不畅，睡眠打鼾，黑眼圈，食欲仍不佳。舌质红，苔白稍腻，脉滑。查体：鼻黏膜稍有充血。治则：化瘀祛痰，消积健脾。处方：桃仁10 g, 红花10 g, 炒赤芍10 g, 浙贝母10 g, 海浮石10 g, 川芎10 g, 陈皮10 g, 茯苓10 g, 白术10 g, 辛夷5 g(包煎),苦杏仁10 g(后下),前胡10 g, 焦山楂10 g, 炒鸡内金10 g, 炙甘草3 g。14剂，煎服法同前。
2022年1月12日三诊：患儿无咳嗽，鼻塞好转，呼吸不畅及睡眠打鼾好转，现仍有黑眼圈，食欲及睡眠良好。舌红苔薄白，脉濡缓。查体：鼻黏膜稍充血。治则：化瘀祛痰，补气固卫。处方：桃仁10 g, 红花10 g, 炒赤芍10 g, 海浮石10 g, 浙贝母10 g, 川芎10 g, 陈皮10 g, 茯苓10 g, 白术10 g, 辛夷5 g(包煎),麸炒山药10 g, 黄芪10 g, 芡实10 g, 炙甘草3 g。14剂，煎服法同前。
2022年1月26日四诊：患儿无咳嗽，鼻塞不显，睡眠打鼾好转，无呼吸不畅，黑眼圈好转，食欲及睡眠良好。舌质红，苔薄白，脉缓。查体：阴性。今日X线片显示腺样体无肥大。腺样体厚度(约12 mm)/鼻咽腔宽度(约21 mm)≈0.57,气道无狭窄。患儿症状明显好转，嘱患儿停药观察，注意饮食清淡，预防感冒，不适随诊。
按语：该患儿平素体虚，外邪易从鼻咽而入，加之患儿平素厌食，脾不健运，食积脾胃，日久生痰，最终气血瘀滞于颃颡而成此病，治应祛痰化瘀、散结通窍。就诊时患儿食欲不佳等脾虚症状明显，因此以通窍活血汤为基础方合四君子汤进行加减。患儿初诊时已咳嗽1个月，现症见咳嗽、鼻塞，急则治其标，故加苦杏仁宣肺止咳，加前胡止咳化痰，加辛夷解表通窍。嘱患儿服药期间忌食生冷、甜腻、煎炸食物，饮食注意清淡，注意保暖，以免外邪内陷，加重疾病。二诊时患儿外感症状及呼吸不畅有所好转，效不更方，续用原方，但患儿食欲仍不振，考虑积食日久，脾胃难运，结合舌脉象，加用山楂、鸡内金消食健脾。三诊时患儿外感症状及睡眠打鼾症状明显好转，患儿素有黑眼圈，此症提示肾精不固，可加用芡实、山药益肾固精；患儿食欲有所好转，可去消食药，改用黄芪补气固表，增强免疫力，以防疾病复发。四诊时复查腺样体X线片，腺样体厚度/鼻咽腔宽度比值正常，气道无狭窄，阳性症状基本不显，嘱患儿可停药观察，注意饮食清淡，预防感冒，以免病情反复。
6 小结
腺样体肥大在古代医学文献中没有记载具体的病名，因此现代运用中医治疗该病多参照“鼾眠”“鼻窒”“颃颡不开”等疾病进行治疗。袁雪晶老师认为，腺样体肥大是由外邪反复侵袭及体质偏颇的内外因所引起的，腺样体本质上是局部有痰瘀。在临床治疗该病时，袁雪晶老师以通窍活血汤加减为基础方，重视辨证，标本同调，同时还要注意该病与鼻咽喉疾病的相关性，注意及预防共存病也可提高治疗本病的效果。除药物治疗外，日常防护是减少复发的关键，平时应注意保暖，饮食有节，规律作息，提高患儿自身的免疫力。
来源：中国民间疗法 作者：王晓敏 袁雪晶
南京中医药大学附属医院 江苏省中医院
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