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•病机是疾病发生、发展、变化之枢机。“识机”为临床诊疗之核心环节，上承“辨证”，下启“论治”。有必要将“识机”从“辨证”中分离出来，彰显“识机”的独立性和重要性。
•“识机”主要包括三个方面：一是凝练“基本病机”，即疾病发生、发展与变化的一般规律；二是抓住“主要病机”，即疾病特定阶段病机的主要方面；三是兼顾“次要病机”，即疾病特定阶段病机的次要方面。
病机是疾病发生、发展、变化之枢机。古人非常重视病机，正如《神农本草经·序录》曰“凡欲疗病，先察其源，先候病机”，《类经》亦言“病机为入道之门，为跬步之法”，《医经小学》则谓“学医之初，且须识病机、知变化、论人形而处治”。遗憾的是，时至近现代，中医侧重于辨证分型和证的本质等研究，逐渐淡化了对病机重要性的认识。
“识机”意义
先秦之数术家、兵家、医家等均在探讨“机”，《庄子·至乐》中言“万物皆出于机，皆入于机”，《易经·系辞》言“几者，动之微，吉凶之先见者也”，故《易经》有“圣人之所以极深而研机”之论。《说文解字》指出：“主发谓之机。微也、殆也。从丝，从戍。”“机”字最早为“幾”，金文表示“脐带”，下边的“戍”为持斧戍之器断脐，是新生儿出生的关键一步。
在中医经典著作中，“病机”一词有两见：其一见于《神农本草经》，其二见于《素问·至真要大论》之“病机十九条”。“识机”是中医临床诊疗之核心，抓住了病机就掌握了治病之关键环节。《素问·离合真邪论》指出“知机道者，不可挂以发；不知机者，叩之不发”，《灵枢·九针十二原》也载“不知机道，叩之不发”，《医学源流论》指出“深入病机，而天下无难治之症矣”。因此，谨守病机是论治之原则。正如《医经余论》所言：“医者精于四诊，审察病机，毫无遗误，于是立治以用药，因药以配方……上工之能事也。”《伤寒论翼》指出：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。”
中医学界已经达成共识，病机是中医诊疗体系的核心概念之一。病机之名，《黄帝内经》虽没有对病机作出明确定义，但其中《素问·至真要大论》在阐释“病机十九条”时有“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”的论述。此后，历代医家对病机的内涵及其外延各有阐发。及至近现代，由于受西医学的影响，病机一词附会了西医学的内容，或语焉不详，或曲解其义，沦为“病理”之近义词，甚至概称之为“病之机理或机制”，严重偏离了中医病机的原义。
其实，早在20世纪60年代，国医大师周仲瑛就提出了“审证求因，实是求机”的观点，认为临床抓住了病机，也就抓住了病变的实质，强调了病机的重要性。近年来，随着对中医药原创思维的认识越来越深刻，越来越多的学者重新意识到病机的重要性，认为病机理论具备分析、解决中医临床问题和指导临床的实用性及公理性；提高审察病机的能力是提高中医临床疗效的关键。
我们认为，中医学之病机既是“疾病之机”，更是“治疗之机”，辨机论治，与其说是辨识疾病变化之机，更是当下处方用药的治疗之机，二者实为一体。“识机”作为临床辨证论治诊疗中的核心环节，应该彰显出来。
值得指出的是，“识机”之中，内含病势之动态演变，病性、病位涉及之脏腑经络、气血津液、卫气营血、三焦、六经、八纲等，既可继承多元辨证之优势，又可将多元辨证融为一体。如此，可在治疗原则上达成共识，既能达到有机统一，又能体现各自特色，彰显各家优势，保证中医传承的有序进行。融入“识机”的多元辨证，既能化繁为简，又能提高疗效。临证之时，若能做到“识机”，自可简化辨证，精准论治，提高疗效，达到“如珠走盘而终不出此盘”之境界。
“识机”思路
在临证时，应该如何“识机”？“识机”的主要内容又是什么呢？我们认为，“识机”主要包括三个方面：其一是凝练“基本病机”，这是疾病发生、发展与变化的一般规律；其二是抓住“主要病机”，这是疾病特定阶段病机的主要方面；其三是兼顾“次要病机”，这是疾病特定阶段病机的次要方面。在辨识基本病机、主要病机和次要病机（以下简称“三机”）的基础上，方可精准掌握“先机”，创造“转机”，化解“危机”。
准确辨识“三机”
《素问·至真要大论》指出：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”在病态下，由于邪气作用于人体，破坏了机体阴阳平衡，使脏腑、经络、气血功能紊乱；在临床上，疾病表现纷繁复杂、变幻无常，病机也就具有“病机繁杂，变迁无穷，如珠走盘，纵横不可测”（《内经知要》）等特点。
在临证中，“识机”的核心内容是辨识“三机”。基本病机贯穿疾病始终，反映的是疾病发生、发展与变化的一般规律。若疾病是由两个或两个以上的单一病机导致，则不能一成不变，需要根据患者所处的疾病阶段确定病机的主次。主要病机是指疾病特定阶段病机的主要方面，次要病机是指疾病特定阶段病机的次要方面。
在古代临证中，《素问·痹论》论述“痹”之基本病机为“风寒湿三气杂至”，接着根据邪气的“偏胜”情况将“痹”分为行痹、痛痹和著（着）痹，“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，为我们根据症状特点来辨识主要病机提供了示范。《伤寒论》亦有“但见一症便是，不必悉具”之论，提示后人“辨证”之时，可以抓住特异症（主症），同时参考相关佐症（次症），通过精准辨识，凝练基本病机，抓住主要病机，兼顾次要病机。
在现代临床中，我们以冠心病的“识机”为例，开展了11383例冠心病发生发展全过程（按照“危险人群-代谢综合征-冠心病稳定期-急性冠脉综合征-经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）/冠状动脉旁路移植术（CABG）-冠心病心力衰竭”进行顶层设计）的大样本流行病学调查，遵循《黄帝内经》的病机阐释，参考后世医家的病机发挥、研究成果及临证思考，首次提出冠心病“痰瘀兼化”病机动态演变网络关系图，即：“痰瘀互结”为基本病机贯穿始终，早期“湿（浊）淫”、活动期“热（火）炽”与后期“积损”是疾病相应阶段的主要病机及次要病机。这有助于我们从病机层面理解疑难复杂疾病的病证关系和把握其演变规律，明确疾病基本病机，厘清疾病主要病机和次要病机，旨在让辨证更简单，让论治更精准，让疗效更确切。
精准掌握“先机”
《孙子兵法·势篇》载有“故善战者，求之于势”和“势如彍弩，节如发机”，在战争中，如欲“借势”，首先要学会“识势”；也就是说，主帅对战争的发展和变化要有预判和决断能力。
用药如同用兵，孙子“战机”与中医“病机”相通，均贵在“借势”，掌握“先机”。中医学认为，病势受正邪力量影响，如果正能胜邪，病势相对较轻；假如正不胜邪，病势相对较重；在辨识“三机”的基础上，我们可以预判病势，掌握治疗“先机”，达到“截断扭转”的目的，使患者的病情由重转轻。然而，病机具有“变动不居”之特点，沉疴痼疾的病机相对稳定，较好把握，而急危重症的病机变化迅速，较难掌握。例如，疫病邪气传变较快，病势较重，必须提前干预，方能“截断扭转”；若不能掌握治疗“先机”，病势容易加重，甚至危及生命。如《外科理例·论痈可治不可治》凭痈疽之“色候”预判病势，《理虚元鉴·论劳嗽吐血能治不能治大旨》以“大肉”预判生死，清代名医叶天士更是直接提出“先安未受邪之地”……上述治疗理念均是在辨识“三机”的基础上预判病势，掌握“先机”，创造“转机”，化解“危机”，旨在让病情转重为轻，使患者转危为安。
“识机”验案
患者孙某，男，67岁，因“咳嗽、咳痰、喘息、气促2年，再发20天”入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病，予抗感染、扩张支气管、吸氧及糖皮质激素等治疗，症状有所改善。出院以后，仍然喘促，吸氧之后，方能缓解。刻诊：喘促短气，吸氧方能平卧，夜间加重，食后稍减，精神疲惫，形体消瘦，纳眠一般，二便基本正常，舌淡苔白，脉沉弱。
综合病史、症状、体征、舌象和脉象，本案基本病机为肺肾两虚，主要病机为肾虚不纳，次要病机为肺虚不降。据“机”论治，疏“回绝神奇汤”（出自《辨症玉函·喘症》），具体药物如下：党参（原方为人参）90g，熟地120g，麦冬90g，山萸肉60g，玄参30g，怀牛膝30g，白芥子9g。用纯净水1800mL，先武火后文火煮取600mL，分3次于饭后温服。
服用1剂后，喘促减轻；服用2剂后，喘促稳定。嘱其继续服用3剂，以巩固疗效。
按《灵枢·五阅五使》有“肺病者，喘息鼻张”之载，叶天士在《临证指南医案·喘》有“在肺为实，在肾为虚”之论，林珮琴在《类证治裁·喘证》有“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”之述，陈士铎在《辨症玉函·喘症》中明确指出：“唯阴喘之症最为可畏，而又最难治疗也。其症亦作喘状，人亦不能卧，得食则少减，太多则䐜胀，咳嗽不已，夜必更甚。”
综合经文及后世医家发挥，本案之喘，并非实喘，而是虚喘，基本病机为“肺肾两虚”，主要病机为“肾虚不纳”，次要病机为“肺虚不降”。肺为气之主，肾为气之根，肾气大虚，欲离其根，肾不纳气，法当大补其气，峻补肾中之阴以纳气，缓补肺中之阳以降气。辨识“三机”，精准论治，一剂喘轻，二剂喘定，三剂喘止，效如桴鼓。
需要重点指出的是，本案貌似气之有余，实乃气之不足，宜大补其气，峻补肾阴；否则，一线元阳离绝，必将险象环生，此乃在辨识“三机”的基础上，预判病势，掌握“先机”，化解“危机”。
“识机”展望
“识机”是中医辨证论治之核心所在，虽然中医病机研究取得很多进展，但仍然存在一定问题，尚有很大的探索空间，值得进一步研究。
其一，使病机内涵清晰化。历经千年的发展，中医学者对病机内涵的理解是见仁见智，及至近代，由于受西医学的影响，病机概念渐被西化，渗透着“生理”和“病理”等现代医学的痕迹，逐渐脱离了中医病机的原义。因此，我们有必要从病机原义把握其内涵，并进一步深入研究。我们认为，病机是疾病发生、发展、变化之枢机。
其二，使病机分类标准化。目前，中医学者对病机的分类尚有分歧，如韩成仁等将病机分为病机总纲、基本病机、其他病机三大类别；成肇智等将病机分为基础病机及特定病机；马克亚提出病机的多层次观，即初始病机、中间病机、终末病机等。因此，有必要对病机的分类标准进行深入探讨，力争达成统一共识。我们提供的参考方案是病机可以分为基本病机、主要病机、次要病机。临床诊疗过程中，要紧扣基本病机，抓住主要病机，兼顾次要病机。
其三，使“识机”理念核心化。在临床上，抓住了病机，也就抓住了疾病的本质。我们认为，“辨证”只是“诊断”，“论治”尚需“识机”，将“识机”提升到与辨证、论治等同的高度，让“辨证”“识机”“论治”三位一体。（林明欣 江丽杰 胡镜清 中国中医科学院中医基础理论研究所）
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