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矛盾性失眠是失眠的常见亚型，可结合多导睡眠监测(PSG)确诊，临床表现为严重高估睡眠潜伏期(SL)和觉醒次数增多，低估总睡眠时间(TST),严重影响患者生活质量。目前，针对矛盾性失眠的治疗方法研究较少，现代医学并未将其与普通慢性失眠作区别治疗，多采用苯二氮类镇静催眠药、抗抑郁药等治疗，但对于矛盾性失眠的治疗效果欠佳，且较易使患者形成依赖性。矛盾性失眠属于中医“不寐”范畴，中医治疗不寐等慢性病有独特优势，故本文欲通过中医理论阐述治疗矛盾性失眠的新思路。
1 矛盾性失眠的分析
矛盾性失眠，被称为睡眠知觉障碍、主观性失眠、假性失眠，属于慢性失眠的一个亚型[1]。患者关于该病的夜间睡眠情况自述与其多导睡眠监测(PSG)检查结果存在较大差异。目前，西医针对矛盾性失眠的病因及病理生理机制的研究尚在探索阶段。对于主观与客观存在较大差异的原因，目前仍沿用HARVEY A G等[2]提出的3种机制，即睡眠被误解为清醒、短暂觉醒的存在、对与睡眠有关的威胁的担忧和选择性注意。总的来说，矛盾性失眠的发生关键在于睡眠感知异常、短暂觉醒(被误认为清醒)和难以排解的焦虑恐惧。中医称失眠为“不寐”,矛盾性失眠虽为现代医学病名，在古籍中无直接记载，但总属于不寐。综上可知，矛盾性失眠通过中医手段需要解决的问题是睡眠感知障碍、情志不畅。运用中医藏象学说分析该疾病的关键特征，发现其与肝的联系较为密切，且在临床诊疗过程中，笔者发现从肝论治矛盾性失眠疗效较好。
2 从肝论治矛盾性失眠的理论依据
2.1 肝不藏魂致感知异常、眠浅易醒
清代医家汪昂言：“魂属阳，肝藏魂，人之知觉属魂。”中医认为，魂藏于肝，属性为阳。肝魂由神所派生，能形成人的思想意识、情绪思维等，处于睡眠状态时，魂入于肝，感知人整晚的睡眠，故当肝生理功能出现问题时，人对于睡眠的感知就会出现问题。付聪等[3]认为，魂不安则人体感知觉会随之躁动，相应的敏感性增加，易对睡眠过程的刺激产生误判。许叔微在《普济本事方》中云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”《中西汇通医经精义·五脏所藏》认为“夜则魂归于肝而为寐”。中医认为，魂是人的精神意识活动，而精神意识活动有活跃、静默之分，精神意识活动正常时睡眠才会安稳，而肝藏魂，故肝的活动与睡眠的优劣关系密切[4]。《素问·诊要经终论》曰：“肝藏魂，肝气受伤则神魂散乱，故令人欲卧不能眠，或眠而有见，谓怪异等物也。”《类经》注：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境，皆是也。”由此可见，肝不藏魂，神魂不安，则人不明真实与梦境，睡眠的感知出现异常，患者自觉较难入睡，即使入睡也如同未眠，魂不归于肝，心中惕惕不安，时时惊恐，精神意识活动出现异常，又增加其对睡眠的关注，出现矛盾性失眠。
2.2 肝失疏泄致情志不调
研究表明，矛盾性失眠患者的心理症状和个性特征明显，且对其主观感觉有一定影响[5]。故改善矛盾性失眠患者的精神情绪状态，可减轻其外在症状，从而更好地解决矛盾性失眠引起的主观睡眠障碍问题[6]。肝是维持正常睡眠的基础，肝的疏泄功能正常、气机调畅，可有效调节情志，维持正常睡眠[7]。肝的疏泄功能与情志关系极为密切，肝失疏泄是导致或加重矛盾性失眠的一个重要因素。肝失疏泄主要表现为疏泄太过或疏泄不及，与之对应的临床症状为急躁易怒、低落抑郁，或二者兼具。《症因脉治·内伤不得卧》云：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气郁滞，或尽力谋虑，肝血所伤。肝藏血，阳火扰动血室，则夜不宁矣。”肝气运行失调与不寐有着密切的联系，二者互为因果并相互影响。当肝气升发太过时，阳热则盛，进而煎灼津液，肝血不足，夜卧不宁，日久肝气失荣，症见急躁易怒；当肝气郁滞时，全身气机不调，此时易形成痰浊、瘀血等病理产物，有形实邪的阻碍更易加重气机不畅，血行不利，夜卧不安，日久肝气进一步郁滞，症见情绪消极；当肝气升发太过或郁滞，且长时间不予治疗，病久由实转虚，或郁而化火，寒热错杂，症见情绪焦虑烦躁，时而低落抑郁。
2.3 肝不藏血致魂与气失养
王冰云：“肝藏血……人静则血归于肝脏。”《素问·五脏生成》曰：“人卧血归于肝。”肝藏血的功能正常，寐时血得以归其所在。肝藏血，血舍魂，肝为魂之处。人体处于睡眠或休息时，机体需要的血量减少，一部分血液回流到肝脏，存储于肝[8]。因此，肝藏血功能的正常与否，将会对睡眠产生直接影响。血为有形，肝魂、肝气都依靠肝血的濡养，才能发挥其正常的功能。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血摄魂。”肝脏可以贮藏血液，摄纳肝魂，气为血之帅，血为气之母，只有肝血充足，肝气得以濡养，才可发挥其正常的生理功能[9]。肝血如若不足，则魂无所养，进而会导致入睡困难，即使患者入睡，也会多梦不安，自觉整夜未睡；肝气如若不荣，气机则会不调，也会导致肝血不足，继而影响肝魂，出现睡眠障碍。总而言之，肝血、肝气、肝魂三者之间相互影响，进而共同影响睡眠。
3 从肝辨治矛盾性失眠
根据以上分析，主诉为失眠的患者，需对其进行PSG,才能诊断为矛盾性失眠。在治疗上，应以镇静安魂、调肝养肝为主，安肝魂、调肝气、养肝血三者同时兼顾，从而恢复肝的正常生理功能，缩小患者的主客观睡眠差异。
3.1 安魂
健康睡眠以肝魂正常的生理功能为基本保障。魂居肝内，属阳主动，受肝血濡养而助肝用[10]。魂失所藏时，患者自述偏向于自觉难以入睡甚或整夜不眠，易发惊悸，时寐时醒。因其肝阴血不足而无以潜阳，风邪内动，肝血亏虚，魂游于外而夜惊，所以治疗上加滋阴养血药以养肝魂[11]。养肝血以养肝魂，从根本上解决魂不得安的问题，再加镇静安神之品以治其标，卧则魂归于肝。现代药理研究发现，多种矿物药、化石、介类质重潜阳，具有抑制中枢作用，是治疗心悸、失眠、烦躁易怒、惊痫、癫狂等神魂不宁症状的常用药[12]。用于镇静安魂的方药，可选龙骨、牡蛎、龙齿、煅磁石等，上述药物皆入肝经，质重潜阳入阴，可使魂入于肝。龙骨、牡蛎常相须使用，增强镇惊安魂之功，善治感知入睡困难者；龙齿有重镇安神、定惊清魂之力[13],善治惊痫诸症，惊悸热象较重时可用；煅磁石性寒清热，治疗肾虚肝旺。使用重镇安魂药再配以养肝血之药，标本同治，以奏奇效。
3.2 调肝
调肝主要为调肝气。肝气郁滞与失眠的关系十分密切，肝气郁滞者多存在失眠症状。矛盾性失眠不同于原发性失眠，患者的心理症状和情绪障碍偏重，故治疗时调肝药应加大用量。近现代医案中关于不寐的治疗多应用柴胡类方，尤其是存在肝气不调者，柴胡类方应用频率更高[14]。柴胡类方疏肝理气，功效肯定。在调肝气时，还需针对患者症状、病程长短、舌苔脉象确定阴阳偏证。方药上，偏阳证(肝气升发太过)者多选用平肝药，兼以清热之品，如天麻、桑叶、菊花、钩藤、黄芩、栀子、桑白皮等；偏阴证(肝气郁而不达)者多选用疏肝、健脾之药，如郁金、香附、佛手、合欢皮、砂仁、白术、茯苓、石菖蒲、甘草、陈皮等。药理研究表明，调肝药多有镇静、抗惊厥、抗抑郁的作用，可改善患者不良情绪，减轻其对睡眠的过度关注[15]。此外，应把握寒热药物的使用，失眠病程长，病理性质较复杂，多为寒热错杂证，即使患者表现有寒象，也不可用大量热性药，以免加重患者病情。
3.3 养肝
养肝主要为养其肝血。肝属木，体阴而用阳。肝血不足，其功能自然受影响。临床上，矛盾性失眠患者除主诉有失眠外，还可能存在梦多、眼干、疲乏无力、虚烦健忘等症状。考虑到矛盾性失眠归属于慢性失眠范畴，病程一般较长，患者肝血不足情况多较重，药物用量宜大。方药上应选取养肝血、滋肝阴之药，药味上多以酸味为主，以求“酸甘化阴”,且酸味药有收敛作用，能助魂入肝，达到改善情绪、调节睡眠感知的目的，常用药有酸枣仁、柏子仁、琥珀、当归、白芍、墨旱莲、首乌藤、女贞子、阿胶等。
4 验案举隅
患者，女，39岁，2021年3月7日初诊。主诉：入睡困难1年余。患者自觉入睡困难，甚至整夜不眠1年余，伴全身乏力，情绪急躁易怒，偶有低落，就诊于当地医院，予以镇静安眠药“佐匹克隆”口服，疗效不佳，近期未用药。体格检查：神志清楚、精神欠佳，其他未见明显异常，纳差，小便正常，大便不规律，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细无力。匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分为14分，焦虑抑郁自评量表评分为22分(焦虑评分为13分、抑郁评分为9分)。PSG显示：总记录时间464.0 min, 总睡眠时间415.0 min, 睡眠期间清醒时间38.0 min, 睡眠效率为89.4%,清醒次数12次，睡眠潜伏期11 min, 快速眼动睡眠(REM)潜伏期129.0 min; 睡眠分期时间：REM期65.0 min(15.7%),非快动眼睡眠N1期53.5 min(12.9%),N2期221.0 min(53.3%),N3期75.5 min(18.2%)。西医诊断：矛盾性失眠。中医诊断：不寐(肝郁血虚、魂不入肝证)。予以柴胡加龙骨牡蛎汤合逍遥散加减治疗。方药组成：柴胡18 g, 黄芩片10 g, 龙骨30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),党参片30 g, 桂枝12 g, 酸枣仁15 g, 首乌藤15 g, 当归15 g, 白芍10 g, 茯神30 g, 白术15 g, 桑白皮15 g, 郁金12 g, 川芎12 g, 甘草片6 g。7剂，每日l剂，水煎500 mL,每次250 mL,早晚各1次。
1周后复诊，患者自觉夜间睡眠总时间延长，情绪有改善。继续服用上方，改为每晚1次。两个月后，患者自觉夜眠>4 h, 无力感较前明显减轻。PSQI评分为8分，焦虑抑郁自评量表评分为17分(焦虑评分10分、抑郁评分7分)。
按语：该患者长时间整夜不眠，睡眠困难及相关症状持续时间>3个月，PSQI评分>8分，主观睡眠较差，诊断为慢性失眠。经详细询问，患者日间犯困不明显，仅有身体疲乏感，考虑患者失眠长达1年余却白天无困意，可能为矛盾性失眠，故行PSG检查而确诊。该患者主客观睡眠状况明显不一致，存在睡眠感知异常，且患者情绪较差，精神欠佳。从中医角度分析，患者失眠1年余，自觉入睡较难，甚或整夜不睡，这种感觉异常为夜卧魂不入肝、魂不守舍所致；患者情绪精神欠佳，时而急躁易怒，时而情绪低落，此为肝气运行失常所致；病程日久，肝气不疏则碍脾胃，脾胃运化失职，表现为患者纳差、大便不规律。舌质淡红、苔薄黄、脉弦细无力为阴虚之象。中医诊断：不寐(肝郁血虚、魂不入肝证)。治疗以镇静安魂、疏肝养肝为主，佐以健脾。予以柴胡加龙骨牡蛎汤合逍遥散加减。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒杂病论》,有和解少阳、重镇安神的功效。逍遥散疏肝健脾，调节患者情绪。方中柴胡用量较大，舌苔薄黄，微有肝郁热象，加用川芎、郁金以增强疏肝清肝理气之功；日间有疲乏感，加大党参用量以补元气、调肝气，改善白天的精神状态；肝血不足，加当归、酸枣仁、首乌藤以补肝血、养肝魂，加桑白皮清肺热，安魂藏魄；患者纳差，白术用量稍大，补气健脾。诸药合用，达到调节睡眠和情绪的作用。
5 小结
矛盾性失眠对患者的身心健康影响较大，西药对其无有效的针对性治疗。笔者认为，在治疗矛盾性失眠时，应与普通失眠分开，通过分析临床症状并借助PSG确定患者是否存在主观失眠，从而避免盲目用药延误甚至加重患者病情。对于这种特殊类型的不寐，虽古文中无直接记载，但临床上应打破固有思维，举一反三，依托于古人对于不寐的治法，结合藏象学说，从肝论治。在临床上，针对此类患者使用镇静安魂、调肝养肝之剂，有佳效。
来源：中国民间疗法 作者：吴国龙 宋立公
山东中医药大学 山东省中医药研究院
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