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心脏肿瘤是临床上极为罕见的一种疾病，原发性心脏肿瘤临床发病率约为0.02%，目前尚无统一的标准治疗方法。研究报道其中位生存期为6~11个月，由于病发于心脏易诱发心力衰竭等危重症，整体预后较差。因此，选择最佳的治疗方案，中西医结合提高罕见恶性肿瘤合并危重症的疗效，有效地提高患者的生存率和生活质量，是值得临床实践探索的难题。
笔者近日治疗一心脏恶性肿瘤合并心衰重症的高龄患者，从中医角度其病机为本虚标实，患者心脏恶性肿瘤术后复发，复感外邪形成太阳与少阴同时受病的太少两感病，在少阴兼表证的基础上，少阴阳虚不能奋起抗邪，导致寒邪入里直中少阴。治疗上标本兼顾，急则治其标，治宜助阳发汗，解表散寒；待病势平稳，缓则治其本，继续结合最新基因检测手段开始靶向抗肿瘤治疗，收效良好。现将该案例整理分析如下。
患者吴某，女，73岁，2023年3月25日入院。主诉：右心室恶性肿瘤切除术后8月余，复发1月余，胸闷、呼吸困难1天。患者2022年6月29日在外院行右心室肿瘤切除+心外膜起搏电极植入术，术后在上海市中医医院肿瘤临床中心接受长期中西医结合抗肿瘤治疗。患者3天前感冒后腹泻不适，大便每日5~6次，1天前自觉乏力，胸闷呼吸困难，入院急查：超敏肌钙蛋白0.0599ng/ml，脑钠肽前体3987pg/mL，氧分压38mmHg，二氧化碳分压21mmHg，氧饱和度79%，拟“心脏恶性肿瘤合并急性心力衰竭”收治入院。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等内科病史。发病节气为春分第3天。
中医诊断：积病（心阳虚衰、气虚血瘀证）。
西医诊断：心脏恶性肿瘤，心力衰竭，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅲ级，不完全性右束支传导阻滞，腹泻，低钠血症。
3月25日初诊：患者高流量吸氧中，神志尚清、精神欠佳，面色青灰发暗，心慌胸闷气促，腹胀纳差，进食后恶心呕吐不适，夜寐差，腹泻1~2次/天，小便量少，四肢不温，足背肿胀，舌质紫暗，苔白腻，脉沉细。分析其病机为春季体虚复感寒邪，太阳、少阴两感合病，治以小青龙汤合麻黄附子细辛汤加减，以益气温阳、化瘀利水为主，佐以平喘化湿、理气健脾。处方：黄芪30g，人参15g，麻黄9g，黑顺片15g，桂枝9g，干姜15g，炙甘草9g，细辛6g，红景天15g，蛤蚧3g，当归12g，姜草果仁9g，薏苡仁30g，丹参30g，红花6g，荜茇6g。7剂，颗粒剂，每日1剂，分2次冲服。
4月1日二诊：患者调整为鼻导管吸氧（4L/min），胸闷气促症状明显减轻，腹胀减轻，大便转实，小便量增多，四肢转温，足背轻度肿胀，舌质淡暗，苔白腻，脉弦细。患者心脏恶性肿瘤合并心衰，四肢转温，大便转实，小便量增多，乃气充血运，津液周流输布之故，阳复邪去，以饮停瘀血症状为主，辨证以真武汤合五苓散，同时辨证加用补肾利水药物。上方去薏苡仁、丹参、红花、荜茇，加炒葶苈子30g、防己12g、盐车前子30g、猪苓30g、淫羊藿15g、三七粉6g。7剂，颗粒剂，服法同前。
4月8日三诊：心慌、胸闷、腹胀好转，纳寐可，二便调，足背正常，舌质淡红有瘀斑，苔白，脉细。诸症好转，二便转调，纳寐转安，乃正气来复、形神共济之故。上方加烫水蛭5g、莪术9g，以化瘀消癥。7剂，颗粒剂，服法同前。
4月15日四诊：诸症平，但郁闷忧愁，夜寐欠安，二便调，舌质淡红，苔白，脉弦细。患者心衰症状好转，但忧愁肿瘤复发，夜寐欠安，上方去利水药物炒葶苈子、防己、盐车前子、猪苓等，加调神治癌药物酸枣仁30g、郁金9g、重楼9g。7剂，颗粒剂，服法同前。
经治疗后，患者生命体征平稳，结合患者最新基因检测结果，联合曲美替尼中西医结合抗肿瘤治疗，随访至今患者无明显不适。
按本案患者感染外邪后合并心功能衰竭，病机上属太少两感，心阳虚衰，气虚血瘀。心病日久，心气亏损及心阳，复感外邪，心阳式微不能藏归、温养于肾，致肾阳失助，主水无权，饮邪内停，外溢肌肤则下肢肿胀，内积胁下则腹胀纳差，上凌心肺则心悸喘促，气虚、血瘀、痰饮进一步阻碍心肾阳气互滋，为本病治疗关键。
患者发病时节为春分后，首发症状为腹痛腹泻，春季风大，风木克脾土，平素脾虚者易感邪后出现腹痛腹泻。《素问·热论》载“两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满”，此处“两感”是指互为表里的阴阳两经同时受邪。患者心脏恶性肿瘤术后复发，久病体虚感染外邪，加之右心室肿物“有形实积”堵塞心室流出道，诱发肺动脉高压，疾病初起为少阴阳虚兼风寒袭表，水饮内停逆犯心肺，治宜扶阳解表蠲饮、温肺止咳平喘，故辨证予小青龙汤合麻黄附子细辛汤，以益气温阳、化瘀利水。二诊时，患者泻利逆冷症状缓解，阳复邪去，以饮停瘀血症状为主，辨证以真武汤联合五苓散温阳利水，同时考虑患者高龄久病，肾气亏虚，辨证加用补肾利水药物。三诊时，患者心下满、腹胀足肿症状缓解，缓则治其本，积伤入络日久多瘀，辨证选用活血化瘀、舒筋通络之水蛭，以及行气破血、消积止痛之莪术。《素问·移精变气论》曰“得神者昌，失神者亡”，患者的神是影响临床疗效及预后的关键因素。四诊患者心衰症状基本缓解，但患者忧愁肿瘤复发，夜寐欠安，治以安寐调神、扶正治癌，加用酸枣仁养心益肝安神，重楼解毒消癥定惊，以助镇惊安神、解毒抗癌；郁金主活血行气、解郁清心，与大量酸枣仁相伍，具有养血调肝、安神助眠之用。本案例中，选用简便迅捷的中药颗粒，及时调整处方，提高了中医药在急危重症中参与治疗的时效性。药物选择兼顾活血化瘀消癥和保护心血管、改善心功能，如选用水蛭、人参、三七粉等药物。现代药理表明，水蛭具有改善血液流变、保护血管内皮的作用；人参中的多种成分可通过各种途径改善心功能；三七粉的有效成分对心肌细胞有一定保护作用。
本案治疗中，及时结合患者病情变化，积极融合中西医学研究进展，为患者提供及时准确的综合治疗方案，从“太少两感”论治心脏恶性肿瘤合并心衰，充分发挥中医特色与优势，积极探索运用中医主导的方法和技术，开展急危重症和复杂疑难病的诊治工作，为罕见恶性肿瘤患者创造了进一步系统抗肿瘤治疗的条件。（田建辉 姚嘉良 杨蕴 上海市中医医院）
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