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附子:治法了然于心,入方巧建奇功

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-08-23
附子作为温阳要药,其功效的发挥与临证治法密切相关。如医者对于治法了然于心,入方往往可以巧建奇功。笔者根据多年临床实践,将应用附子的主要体会总结如下。
 
温阳法:温阳法是指运用具有温热性质的方药来驱散寒邪、治疗寒证的一种治法。通常温心阳多用人参、附子,温脾阳多用干姜、附子,温肾阳多用肉桂、附子。国医大师唐祖宣认为温阳法重在温、煦、通、化,可用于治疗寒邪失治、误治损伤阳气所致的阳虚证及寒邪、痰饮、水湿之邪阻遏阳气所致的阳气郁滞证。在早期侧重温补脾阳,以扶土制妄火,常用补中益气汤、理中丸之类;到了中晚期,病久聚痰成瘀,“病痰饮者,当以温药和之”,故应温补脾肾,以增扶正祛邪之功,可用右归丸、附子理中丸、真武汤之类。正如郑钦安所言“治病重在扶阳”。
 
补土伏火:郑钦安在《医理真传·伏火说》中提出:“世多不识伏火之义,即不达古人用药之妙也。余试为之喻焉:如今之人将火煽红,而不覆之以灰,虽焰,不久即灭,覆之以灰,火得伏即可久存。古人通造化之微,用一药、立一方,皆有深义”。郑钦安运用火与灰的比喻,生动形象地阐释了补土伏火的原理及其具体应用,即对于阳虚证的治疗,运用辛热助阳药的同时需要适当地配合运用补益脾胃的药物,使所补之阳气得以伏藏,才能获得更加持久的疗效,从而进一步加强补火之效。故“补土伏火”有两层含义:一是补益后天脾胃以助生理之真火,即“土厚则火藏”;二是补益后天脾胃以潜降上越的病理之虚火,即“土温则火敛”。法随证立,方随法出,于是有了甘草附子汤和附子理中汤等极具补土伏火法特色的方剂。
 
温潜法:温潜法是将附子、干姜、肉桂等温阳药物与磁石、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲等重镇潜阳药物组方的一种治疗方法,具有引火归元、导龙入海的作用,可用于治疗阳浮于上、上盛下虚之病症。温潜配伍之法的应用可追溯至医圣张仲景,《伤寒论》第118条曰:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”张仲景在温阳药的基础上加入重镇安神之品,使心肾交通,水火既济。郑钦安创立的潜阳丹(砂仁、附子、龟板、甘草)也是温潜法的代表方之一。“温潜”一词由近代沪上名医祝味菊明确提出:“气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归元,导龙入海,此皆古之良法。”在用药上,祝味菊常用附子配磁石,并认为“附子兴奋配以磁石则鲜僭逆之患”,“附子兴奋,磁石镇静,则失其兴奋镇静而为强壮矣”。
 
微微生火:微微生火的理论主要来源于肾气丸的桂枝配伍理论。《医宗金鉴·删补名医方论》:“欲暖脾胃之阳,必先温命门之火,此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。故不曰温肾,而名肾气,斯知肾以气为主,肾得气而土自生也。”由此可见,在“微微生火”的理论中,加入温药是取其“温药以和之”之作用,旨在振奋肾气,以复其用,使肾恢复其主水、司二便之功能,而非峻补温阳之剂。
 
阴中求阳:“阴中求阳”主要来自于明代医家张景岳的《景岳全书·新方八阵》:“故善补阳者,必于阴中求阳,阳得阴助则生化无穷。”同时代的赵献可也在《医贯·阴阳论》中提出:“惟其同出一根,而不相离也,故阴阳又各互为其根,阳根于阴,阴根于阳,无阳则阴无以生,无阴则阳无以化,从阳而引阴,从阴而引阳,各求其属而穷其根也。”滋阴药以熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子等较为常用,因其不仅可以补肾填精,且药性平和或偏温。阴中求阳的代表方当属右归丸,方中既有温补肾阳的附子、肉桂和补阳益精之鹿角胶、菟丝子等,又配伍滋阴补肾、填精益髓之熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子等,全方配伍补阳温阳、从阴助阳,可用于肾阳虚证的治疗,体现了“阴中求阳”“精中生气”之方剂配伍特色。对于久病之人,单用温阳药物往往难以取得满意疗效,这是因为“阳损及阴”和“久病及肾”,此时“阴中求阳”则尤为适宜。
 
渐增药量:附子的运用当渐增其量,循序渐进。国医大师朱良春也提出由于不同人对附子耐受性不同,除危急情况之外,应用附子应当慎重,可先从小剂量开始,若无反应,可以逐渐递增,大致以30g为度。同时,附子需单独先煎,且先煎的时长需随着药量增加而酌情延长。(吕波 谢家辉  黑龙江省中医药科学院)
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