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四畔理论是山东省名中医药专家、山东省中医院周围血管病科刘明教授提出的中医外科特色理论。“四畔”是指外科病灶周围组织，四畔理论指出疮疡周围可表达疾病的盛衰与转归。该理论不仅重视对疮面的治疗，同时兼顾对疮面四周的处理，以促进疮面愈合。四畔理论包括“四畔辨证”和“四畔疗法”,其中外治疗法包括“膏药疗法”“围敷疗法”“熏洗疗法”“热熨疗法”等，外治药物包括大青膏、蚂蟥酊、解毒洗药等，以及独具特色的四畔针灸技术[1]。下肢静脉曲张性溃疡是临床常见的周围血管疾病，中医称之为“臁疮”,俗称“老烂腿”[2]。行卫围针法是针对臁疮设立的针刺方法，是在对臁疮疮面周围进行辨证的基础上，在臁疮四周施行的针刺。前期大量研究及临床实践证实，行卫围针法有助于疮面愈合。本文主要介绍四畔理论指导下的行卫围针法在臁疮治疗中的应用。
1 臁疮的发病机制
臁疮是发生于小腿的慢性溃疡，多继发于下肢静脉曲张，溃疡发生前患处皮肤往往有粗糙、萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹等表现，久之形成溃疡。本病好发于重体力劳动者、教师、医护人员等久立职业人群。静脉高压是下肢静脉曲张的始动因素[3],静脉压力使毛细血管与组织细胞间的物质交换受阻，导致局部缺氧和营养障碍，引起细胞变性坏死，形成溃疡[4]。静脉血回流障碍也会造成小腿皮肤色素沉着，皮肤韧性、营养性改变，最终出现皮肤破溃，破溃后又因静脉回流障碍导致日久不愈。消除或控制下肢静脉高压，改善静脉淤血是治疗本病的关键[5]。
中医认为静脉高压导致的瘀血或湿热属于实邪的范畴。陈实功在《外科正宗·臁疮论》中指出：“臁疮者，风热湿毒相聚而成，有新久之别，内外之殊。”陈实功认为臁疮初起的主要病因是风热湿毒之邪，湿热下注，经络痹阻，气血不通，局部皮肤失于濡养，湿毒浸淫，发而为病[6]。王清任《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”后天久立、过度负重或外伤，均可耗气伤血，加之脾气虚弱，难以助血下行以濡养肌肤，使血流滞缓，瘀滞于脉，随着病程的进展，疮口迁延不愈，或愈合后反复破溃、病势缠绵，发展为气虚血瘀证[7]。《灵枢·天年》载“血气虚，脉不通”,臁疮日久，耗伤气血，肌肤失于濡养则迁延难愈，为气虚。综上所述，臁疮的病因病机可归纳为瘀血阻滞、血脉不畅，湿热下注、邪毒浸淫，气血虚损、失于濡养3个方面。
2 四畔理论在臁疮中的应用
四畔理论包括四畔辨证和四畔疗法。四畔辨证是依据疮口四畔的不同表现进行辨证。疮面四畔与疮面是标本关系，其中四畔是根本。通过观察疮面与正常组织之间区域的皮肤形态、硬度、温度、肿度、色泽等，可以辨脏腑盛衰、阴阳虚实、卫气营血变化[8]。刘明教授团队围绕“疮疡四畔”展开研究，将外科疮疡四畔证候概括为湿热证、血瘀证、气血两虚证及血瘀湿重证[9]。四畔疗法即在疮疡周围进行治疗，治法包括清热解毒、活血化瘀、消肿止痛、托毒生肌等，常用的四畔疗法包括围敷、膏药、熏洗、针刺、刺血、艾灸等[10]。针刺及刺血疗法可通过调和疮周卫气的运行以祛邪补虚。基于臁疮的病因病机与其四畔的营卫变化，刘明教授团队提出了行卫围针法。行卫围针法是四畔疗法的一种，是在四畔理论的基础上进行辨证施针，有法可循，有理可依。
3 行卫围针法理论溯源及其在臁疮治疗中的应用
行卫围针法是指通过针刺溃疡四周的皮肤，并施以一定的特殊手法，促使周身卫气持久环绕于溃疡面周围，调卫祛邪，邪祛肌生，促进疮面修复。一方面，该疗法通过作用于疮疡四周促进疮面的愈合，属于四畔理论的针灸疗法。古人应用针灸治疗疮疡的记载丰富。如《疮疡经验全书》言：“因寒湿流注于足胫，生疮形如牛眼，四畔紫色黑色，常出臭血水，先用三棱针刺周围，待血出尽后，用金丝膏贴之。”《龙门方》中“以针刺疮四畔，至痛际，作孔，鬼伞烧灰纳孔中”治疗疔疮的记载。《外科发挥》记载“针疔四畔去恶血”。王肯堂于《外科准绳》中言：“凡疔疮必有红丝络，急用针于红丝所至之处出血，凡刺疔头四畔出血。”以上记载表明，古人常选取疮疡周围即疮周四畔进行针刺，且行之有效。另一方面，行卫围针法中的“行卫”来源于《灵枢经》中的相关论述。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷……其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”《灵枢·卫气》言：“其浮气之不循经者，为卫气；其精气之行于经者，为营气。阴阳相随，外内相贯，如环之无端，亭亭淳淳乎，孰能穷之。”《灵枢·卫气失常》言：“夫病变化，浮沉深浅，不可胜穷，各在其处。病间者浅之，甚者深之，间者小之，甚者众之，随变而调气，故曰上工。”《灵枢·卫气》言：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏……病在于三阳，必候其气在于阳而刺之；病在于三阴，必候其气在阴分而刺之。”卫气属阳，其性剽悍，运行迅速流利，具有护卫肌表、防御外邪的作用，通过针刺疮周，并根据虚实的不同，施行补泻手法，虚者补之，使疮周卫气充盛，形成护场，以促愈合；实者局部卫气受阻，以针刺手法泻之，使郁积的邪气散去，卫气得以发挥其功能，疮面有望愈合。吴师机指出：“外治之理，即内治之理；外治之药亦即内治之药。所异者，法耳。”综上所述，行卫围针法在治疗溃疡方面有着坚实的理论基础，可以有效促进疮面愈合。
4 行卫围针法治疗臁疮的具体应用
中医将刺络疗法分为针刺和放血。针刺补泻手法可调卫气，“菀陈则除之”“血实宜决之”,放血则可排出脉管内瘀毒，使卫气运行不受阻碍[2]。针刺和放血均可用于臁疮的治疗，针刺三阴交、足三里、肾俞等腧穴，可提高溃疡的治疗有效率[11];在溃疡四畔静脉曲张明显处放血，可以排出瘀毒，促进局部气血运行，加速溃疡愈合且不易复发[12]。故行卫围针法亦从以上两方面着手，即针刺和放血。行卫围针法治疗臁疮的关键在于精准四畔辨证，四畔辨证依据疮疡四畔的临床表现，疮周皮色或红赤，或发青，或发黑，或暗淡苍白；疮周皮温或高或低；疮周皮肤或软或硬；疮周或高肿突起，根盘收束，或平塌低凹，根盘散漫，由此进行辨证，并选取相应的穴位和针法。行卫围针法包括行卫刺血疗法和行卫针法，其中刺血疗法对于3个证型均适用，而针法则需根据辨证分型不同，分别采用不同的针刺补泻手法，主要有泄热利湿针法、活血化瘀针法、益气活血针法等，适用于臁疮的3种证型。
4.1 行卫刺血疗法操作
行卫刺血疗法是在对疮周及疮面常规消毒后，选取疮周发暗的皮肤、疮面脓液较多的部位或特定穴位进行放血，使用三棱针或一次性无菌注射器针头刺入皮肤3～8 mm, 出血量控制在10～20 mL。通过放出少量血液，刺激局部，引导卫气运行，通过补虚泻实、疏通经络，达到调和气血、平衡阴阳的治疗效果[13]。刺血疗法可以促进局部瘀血排出，加快溃疡愈合，同时防止复发[14]。现代医学研究发现，刺络放血可以改善机体凝血和抗凝功能，改善局部炎症、微循环和缺氧症状[15]。通过针刺放血可祛除局部病灶，增强正气，促进人体损伤的自我修复。
4.2 行卫针法操作
行卫针法选用0.25 mm×25 mm的针灸针，进针统一运用单手进针法，即医者以刺手的拇指、食指持针，中指指端紧贴穴位，中指指腹抵住针身下段，当拇、食指向下按压针体的时候，中指屈曲，将针刺入；或用拇、食指夹持针身向下按压时，毫针沿中指指端直接刺入穴位。每日1次，每隔15 min行针1次，留针30 min。选穴为疮周取穴与辨证取穴相结合，可围刺疮面。辨证包括整体辨证和局部辨证，尤要重视局部辨证及四畔辨证，即根据疮周四畔、疮面色泽、发病部位、溃疡深浅等进行辨证。《医宗说约》云：“臁疮，红者多热，肿者多湿，痒者多风，痛者多实，早宽而暮肿者，属气虚下陷。”辨清局部证候，审证求机，审机论治，有助于精准取穴，对指导临床治疗、提高疗效有重要意义[16]。其次，《外科正宗》中的经络辨证也可供借鉴，根据臁疮的发病部位，结合经络循行，按照经络辨证取穴，外臁发于小腿外侧的足三阳经，足三阳经为多气多血之经，疡发于此，多为实证，宜行气活血通络；内臁发于小腿内侧的足三阴经，足三阴经多血少气，治以补托为要，多选用肝、脾、肾经腧穴[17]。
(1)泄热利湿针法
泄热利湿针法是将针刺入腧穴一定深度后，直立针身，手持针柄进行摇动，如摇橹或摇辘轳之状，多自深而浅地随摇随提，向左捻，拇指向后，食指向前，提插泻配合捻转泻，用以出泄热邪，利湿邪，邪气祛则利于卫气运行。同时配合辨证选穴，引导卫气运行至疮周，多选阴陵泉、足三里、曲池、内庭、悬钟、丰隆等穴，顺经脉循行方向刺入，配合围刺。行针后留针20～30 min, 中间可行针1～2次。该手法可清热利湿、通络止痛，祛邪外出，减少疮面渗出，加速疮面愈合，适用于湿热蕴结型臁疮。
(2)活血化瘀针法
《血证论》言：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”若因局部瘀滞阻碍气血运行，酿生脓腐，唯有祛除局部瘀滞，改善血液循环，使气血正常运行，才能断生腐之源，并达到“祛腐生肌”“煨脓长肉”的目的[18]。活血化瘀针法是在所刺腧穴的四周或沿经脉的循行部位，用手进行徐和地循按或循摄。在未得气时用之可以通气活血，有行气、催气之功。若针下过于沉紧，用之可宣散气血，使针下徐和，从而达到活血化瘀之功，卫气行则瘀血化，也利于卫气修复疮面。该法有“祛瘀行卫生肌”之意，多选血海、太冲、足三里、三阴交、合谷、膈俞、昆仑等穴，顺经脉循行方向刺入，配合围刺。行针后留针20～30 min, 中间可行针1～2次，治宜益气行卫、活血生肌，适用于瘀血内阻型臁疮。
(3)益气活血针法
益气活血针法是将针刺入腧穴一定深度后，手持针柄用小幅度、快频率的提插捻转动作，使针身产生轻微震颤，以促使得气或增强祛邪、扶正的作用，增强卫气功能，发挥卫气修复疮面的作用。久病入络，应当配合活血针法，但以益气扶正为要，多选足三里、气海、肾俞、关元、阴陵泉、血海、太冲等穴，顺经脉循行方向刺入，配合围刺。行针后留针30～40 min, 中间可行针1～2次。此法标本兼顾，益气行卫活血，则正气旺盛，正气能调整阴阳，阴平阳秘，有利于祛邪，适用于气血两虚夹瘀型臁疮。
5 验案举隅
患者，女，52岁，初诊日期：2022年1月25日。主诉：双下肢青筋迂曲扩张20余年，左小腿内侧反复破溃两年。现病史：20余年前，患者双下肢出现迂曲扩张的静脉团块，无其他不适，静脉团块逐渐增多变粗。8年前，患者久站后自觉双下肢沉胀不适。两年前，患者左小腿下1/3处出现瘙痒，搔抓后破溃，于当地中医诊所汤药治疗3个月后愈合。6个月前，患处再次破溃，服汤药效不佳，持续不愈。为求进一步治疗，患者就诊于山东省中医院周围血管门诊。刻下症：双下肢可见迂曲扩张的静脉团块，左小腿内侧见一疮面，疼痛和缓，久行久立后感双下肢酸胀、沉重，朝轻暮重，乏力，纳眠差，二便可。体征：双大腿皮色可，双小腿皮色暗，足靴区色素沉着，站立位时沿大隐静脉走行处可见青筋迂曲扩张，双下肢皮温可，左小腿内侧疮面大小约4.5 cm×3.0 cm, 疮内见黄白色脓腐组织，渗液呈淡绿色，质稀略腥臭，肉芽色淡红，疮周皮色晦暗，皮肤干燥，触之发硬。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。西医诊断：1.下肢溃疡；2.下肢静脉曲张。中医诊断：臁疮，气虚血瘀型。辨证：气血不足，瘀血阻络。立法：益气活血，化瘀通络。行卫围针法方案：益气活血针法随症加减。取穴：疮周取穴及足三里、气海、肾俞、关元、阴陵泉、血海、太冲、三阴交、地机、商丘、复溜、太溪、照海等，引导卫气向局部运行。针刺后对疮面进行消毒换药，外用生肌愈红膏和复方黄柏液，交替使用，配合口服中药治疗。治疗1周后，患者疮内腐肉化脓。治疗两周后，患者疮内脓水渐少，肉芽鲜红。治疗两个月后，患者疮面愈合，乏力、下肢酸胀、色素沉着等症状和体征均取得明显改善。
6 小结
西医治疗下肢静脉曲张性溃疡的主要方法包括消炎、手术治疗等，手术疗法可以纠正患者下肢静脉血流动力学紊乱，加速溃疡的愈合，但治疗费用高，创伤大，且易复发，整体疗效欠佳。中西医结合已成为临床治疗臁疮的趋势，可取得显著疗效[19]。
行卫围针法通过分析臁疮的病因病机，运用四畔理论和卫气理论指导放血和针刺，通过放血祛邪，泻湿热，化瘀血，益正气，调卫祛邪扶正，使局部瘀滞的气血得以消散，发挥清热解毒、利湿消肿、运行气血的作用，可改善患者局部症状，促使腐脱新生，加速疮面愈合，缩短疗程，减少复发风险。但要取得满意疗效，针刺者需熟悉穴位解剖定位，亦要对针下感觉敏感。因此，医师应多用、多总结，反复练习以提高操作熟练程度，提高疗效。
来源：中国民间疗法 作者：吴梦颖 刘明 张玉冬 厉杰 郭兰月
山东中医药大学 山东中医药大学附属医院
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