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临证善用经方四逆散治疗脾胃病

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2022-12-07
全国名中医高上林是陕西省西安市中医医院主任医师,临证善用经方四逆散治疗脾胃病,笔者有幸跟师学习,现将自己的心得体会总结如下,以飨同道。
 
四逆散方义
 
四逆散一方首见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病,四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”高上林以为,方中“四逆”是由于气机不畅、肝阳之气郁滞于里,不能宣达四肢所致,与四逆汤证的阳气衰微致四肢厥逆有着本质区别。四逆散之四逆病位在肝;而四逆汤之四逆病位在肾。因此前者用四逆散宣散气血之瘀滞,后者用四逆汤以温通肾阳。将四逆散放至少阴病篇中,特设鉴别,以示辨证论治。
 
四逆散由柴胡、芍药、枳实和甘草四味药组成。充分体现了经方方简而意深,药少而效著的特点。其中柴胡既可疏肝解郁,又可升清阳以使郁热外透;芍药养血敛阴,与柴胡相伍,一散一敛,使郁热透解而不伤阴;枳实行气散结,增强疏肝理气之功;甘草缓急和中,调和药性。四药辛、苦、酸、甘、寒,升清降浊,既有透解郁热、疏肝理脾之能,又具缓急止痛、调和气血之功。四逆散从方名来看,是治疗以四肢不温为主症的方剂,但在临床上,切不可拘泥于有无四肢不温症,运用时着眼于调理肝脾和气郁的病机。应用时用枳壳易枳实,枳壳与枳实功效虽然相近,但枳壳性较柔和,行气而不伤正。
 
功能性消化不良的辨证论治
 
功能性消化不良是指来源于胃及十二指肠的症状,并排除可解释该症状的器质性疾病。病位在胃,涉及肝脾,多因情志内伤、饮食不节、劳倦忧思导致肝失疏泄、脾胃虚弱,中焦气机升降失常。高上林运用四逆散辨证治疗功能性消化不良具体如下。
 
①肝胃气滞证。胃脘胀满,胸闷喜太息、恶心嗳气、痛引胁肋、自觉咽中异物感、心情抑郁、纳呆,舌红苔薄白,脉弦。以四逆散为基础方,加姜半夏、厚朴、茯苓等和胃降逆。②肝郁脾虚证。胃脘胀痛或不适,烦躁易怒,嗳气反酸,神疲乏力,纳少便溏,或便溏不爽,失眠多梦,舌胖大,脉弦细。以四逆散为基础方,加炒白术、茯苓、党参、炒山药等益气健脾之品。③肝郁湿阻证。腹胀脘闷、两胁胀满、嗳气、神疲乏力、纳差便溏,舌淡苔白腻,脉濡。以四逆散为基础方加陈皮、茯苓、厚朴、姜半夏、砂仁、薏苡仁等健脾燥湿之品。④肝郁胃热证。脘胁满闷、灼热疼痛、吞酸嘈杂、嗳气、口干口苦、烦躁易怒,舌红苔薄黄,脉弦或弦数。以四逆散为基础方加厚朴、姜半夏、丹皮、郁金、竹茹、栀子等理气、清热之品。
 
典型医案
 
医案一李某,女,27岁。2011年10月17日初诊。诉反复胃痛半年,与进食无明显关系,与情绪波动相关,嗳气,纳差,失眠多梦,便溏,小便调,舌胖大,脉弦细。患者未婚,平素性格内向,既往月经规律,末次月经2011年10月2日,5天干净,量色可,无腹痛及血块。
 
诊断:(肝郁脾虚型)胃痛。
 
治法:疏肝解郁,健脾益气。
 
方用四逆散加味:柴胡、白芍、姜半夏、厚朴、炙甘草各10g,枳壳、党参各12g,炒白术、茯苓各15g,广木香6g,炒山药30g。每日1服分2次温服,早饭后半小时服药约2/5,晚上临睡前服药约3/5。服药6天,停药1天。嘱其注意饮食,调情志。
 
10月24日二诊:胃痛发作频率减少,余症同前。舌胖大,脉弦细。守上方,去广木香,6服。
 
10月31日三诊:胃痛减轻,纳渐佳,夜休可,二便调,舌淡红、苔薄白,脉细。继用上方去广木香,柴胡调整为6g,6服后,胃痛愈。
 
医案二白某,男,52岁。2011年11月10日初诊。诉反酸嘈杂,口苦口干,双下肢午后肿胀,大便偏干,舌红、苔薄黄,脉弦。
 
诊断:(肝郁胃热型)反酸。
 
治法:疏肝理气、清热和胃。
 
方用四逆散加味:柴胡、白芍、姜半夏、竹茹、郁金、厚朴各10g,枳壳12g,茯苓、丹皮各15g,薏苡仁30g,栀子、生甘草各6g。每日1服,分2次温服,早饭后半小时,服药约2/5,晚上临睡前服药约3/5。服药6天,停药1天。嘱其注意饮食,调情志。
 
11月17日二诊:口苦消失,口干减轻,余症同前,舌红、苔薄白,脉弦。上方去栀子,守方继服6剂。
 
11月24日三诊:口苦、双下肢肿胀消失,排便通畅,舌脉同前。继用上方去郁金、栀子,再给6服以固疗效。
 
按上两例病位在胃,涉及肝脾,病初以肝郁气滞为主,继之以肝郁脾虚、肝郁湿阻、肝郁胃热为多见,久病则出现痰瘀互结等证。其中脾胃中虚是病理基础,而气机不畅则是病机关键。因此“健脾理气,通滞和胃”则是治疗本病的关键,而四逆散的运用体现了高上林“治胃不疏肝,其功不过半”的学术思想。(季艳丹 裴瑞霞  陕西省西安市中医医院)
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