老年肺癌误诊为肺结核病

中国肺癌杂志 2000年第4期第3卷 短篇报道

作者：张廷梅　李杭

单位：张廷梅（550006　贵阳市肺科医院）；李杭（贵州省人民医院肿瘤科）

　　【中图分类号】　R734.204

　　老年肺癌患者临床表现及X线胸片常不典型，患病早期不易确诊。我们在1991年1月到1998年4月间收治了91例初诊为肺结核病的老年肺癌患者，占同期经病理学或细胞学证实为老年肺癌的24％(91／379)，现就其临床资料和误诊原因分析如下。

　　临床资料　91例患者中，男51例，女40例，年龄60～84岁，中位年龄68岁。有陈旧性肺结核病史者47例，哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿等其他呼吸系疾病史者76例。64例患者吸烟指数大于400支·年，12例的直系亲属中有肿瘤史。确诊方法：4例手术确诊，71例纤维支气管镜检查确诊，16例胸水中检出癌细胞。19例淋巴结穿刺或活检证实为肺癌淋巴结转移。病理类型：腺癌52例，鳞癌31例，小细胞肺癌3例，腺鳞混合癌2例，未定型3例。根据1997年国际抗癌联盟TNM分期标准进行临床分期，ⅡB期2例，ⅢA期17例，ⅢB期48例，Ⅳ期24例。

　　主要症状为咳嗽咯痰80例(87.9％)，痰中带血或小量咯血48例(52.7％)，胸痛及胸闷气促39例(42.8％)，颈或锁骨上淋巴结肿大20例(21.9％)。其他不典型症状有下肢疼痛伴活动障碍9例，声嘶及头痛5例，面颈部充血肿胀3例，晕厥或癫痫样发作2例。大部分患者伴有乏力、纳差及体重下降。所有症状均为持续性、进行性加重。

　　47例患者初诊时胸部X线片显示为单或双肺密度较淡的斑片状浸润影或单个及多个小结节影，斑片影中合并内壁不规则的空腔病变23例，其中15例为薄壁空洞；单或双侧胸腔积液19例；双肺弥漫性粟粒影或双肺中下网织影14例；肺门增大，右上纵隔增宽或右上、中叶及左舌段不张4例；7例患者胸部X线片未见明显异常，但其中4例CT片显示在脊柱旁或心影后等隐匿部位有3～7cm大小的分叶状块影。39例患者肺内见疤痕钙化灶或胸膜增厚的陈旧性结核改变。

　　79例患者作纤维支气管镜检查，镜下见管腔内菜花状或乳头状新生物33例；粘膜粗糙，凹凸不平或浅表溃疡21例；管腔闭锁或外压性狭窄18例；7例管腔内未见明显病变。纤维支气管镜刷检、活检及检后痰肿瘤细胞检查的总阳性率为89.8％（71／79）。

　　2例患者的同位素扫描提示全身多处骨转移，另2例脑CT示颅内单发或多发转移灶。患者的痰抗酸菌涂片及培养均为阴性。卡介苗素纯蛋白衍生物（PPD）5单位皮肤试验：69例（－），20例（＋～＋＋），2例（＋＋＋）。

　　本组中3例为体检发现，其余均为因症就诊。首诊误为浸润结核或结核瘤42例，结核性胸膜炎18例，血液播散型结核11例，肺门及颈淋巴结结核16例，骨关节结核或咽喉结核3例，结核性脑膜炎1例。误诊时间为1～8个月，平均3.4个月，均因规则抗结核治疗后病灶恶化或症状加重，进一步检查确诊。

　　讨论　因症状及胸部X线征象不典型，加之呼吸道合并症较多，老年肺癌患者常易误诊，其中结核病为其常见的误诊疾病，在结核高发地区尤其如此。总结本组资料，误诊的主要原因为：①胸部X线征象不典型。本组初诊时均缺乏肺癌典型的分叶、毛刺、块影征象，而以密度较淡的散在浸润影及小斑片、小结节影为主，部分以薄壁空腔症出现，考虑与肿瘤早期的浸润及癌周肺泡腔内浆液性渗出有关^［1］。肿瘤周围因纤维组织增生或瘤内疤痕收缩牵拉出现索条影时，与肺结核的不规则多形态病灶不宜区别。管腔内、脊柱旁或心影后隐匿部位的病灶因胸片显示不清也易被忽视。部分既往感染过结核病的老年肺癌患者，肺内遗留的纤维条索状影或钙化、胸膜增厚等使肺癌早期不典型的X线征象被掩盖。②患者有结核病史或合并其他呼吸系统疾病。老年患者多数同时患有数种慢性呼吸系统疾病，可能长期有慢性咳嗽、咯痰症状，加上老年患者对自身病理变化反应较迟钝，也常造成错误判断。

　　综上，以不规则斑片状浸润影及其他不典型X线征象为主要表现的老年肺癌占有一定的比例。若患者在正规抗结核治疗过程中病灶仍逐渐增大或虽短时吸收，却又反复发作时，宜考虑肺癌误诊的可能。此外，老年肺癌虽然有持续性、进行性加重的咳嗽、痰血症状，但少见午后低热、盗汗等结核中毒症状，这也是鉴别肺癌和肺结核的方法之一。

参　考　文　献

　　1，查人俊主编.现代肺癌诊断与治疗. 第1版.北京：人民军医出版社，1993.16.

（收稿：2000-06-02　　修回：2000-07-27）