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止嗽散 随证加减治疫咳

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-02-24
•止嗽散的作用机制关键在于“通”,疏通气道、调理肺气的升降出入是治咳之本,故无论新咳、久咳、热咳、寒咳,均以止嗽散为基本方加减治疗。
 
•止嗽散既能治外感咳嗽,又能治内伤咳嗽,适用于新冠病毒感染后各期咳嗽,但需根据患者年龄、体质、发病轻重、兼证及咯痰的量、色、质等情况随证加减。
 
清代医家程国彭在其所著《医学心悟》中明确指出,止嗽散能治“诸般咳嗽”,且“投之对症,其效如神”。后世医家以止嗽散为基础方,加减化裁治疗各种外感咳嗽和内伤咳嗽,均能获得良好疗效,这也是止嗽散被众多医家推崇之缘由。本文就该方组方及治疗新冠咳嗽的临证体会简要介绍如下。
 
组方及用法
 
《医学心悟》记载止嗽散组方和服法:“桔梗(炒)、荆芥、紫菀(蒸)、百部(蒸)、白前(蒸)各二斤,甘草(炒)十二两,陈皮(水洗去白)一斤,共为末。每服三钱,开水调下,食后临卧服”。书中记载该方使用范围有:①初感风寒:生姜汤调下;②风寒初起,头痛鼻塞,发热恶寒而咳嗽者,用止嗽散加荆芥、防风、苏叶、生姜以散邪;③暑气伤肺,口渴、烦心、溺赤者,加黄连、黄芩、花粉以直折其火;④湿气生痰,痰涎稠黏者,加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣以祛其湿;⑤燥火焚金,干咳无痰者,加瓜蒌、贝母、知母、柏子仁以润燥;⑥咳而喘息有音,甚则唾血者,属肺脏,风寒咳血也,加荆芥、紫苏、赤芍、丹参;⑦咳而两胁痛,不能转侧,属肝脏,加柴胡、枳壳、赤芍;⑧咳而喉中如梗状,甚则咽肿喉痹,属心脏,前方倍桔梗,加蒡子;⑨咳而右胁痛,阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧,属脾脏,加葛根、秦艽、郁金;⑩咳而腰背痛,甚则咳涎者,属肾脏,加附子;咳而呕苦水者,属胆腑,加黄芩、半夏、生姜;咳而失气者,属小肠腑,加芍药;咳而呕,呕甚则长虫出,属胃腑,前方去甘草,加乌梅、川椒、干姜,有热佐之以黄连;咳而遗屎,属大肠腑,加白术、赤石脂;咳而遗溺,属膀胱腑,加茯苓、半夏;久咳不止,三焦受之,其证腹满不食,令人多涕唾,面目浮肿,气逆,以止嗽散合五味异功散并用。②⑥中加荆芥,应为加重荆芥用量之意。
 
方义分析
 
止嗽散由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草七味中药组成,方中桔梗性散上行,能升提、宣通肺气,促痰外排;白前辛甘微寒,善于降气祛痰,一升一降,着力宣通肺气,为君。方中紫菀辛苦性温,重在润肺下气、化痰止咳;百部甘苦微寒,重在润肺止咳。两者相伍,起到辛甘宣发、苦甘肃降之效,助力祛痰化痰、疏通气道,为臣。方中荆芥疏风解表、利咽止痒,适用于各种外感表证、咽痒而咳者,陈皮理气健脾、燥湿化痰,为佐;甘草既调和药性又润肺止咳,为使;陈皮、甘草又可健脾以减少痰液之生成,正所谓《医宗必读》“脾为生痰之源,治痰不理脾胃,非其治也。”止嗽散中七味药都归肺经,又得桔梗载药助力,使得诸药从不同方位作用于肺,药力集中且各有专攻,协同增效,共奏宣发肃降、化痰排痰、疏通气道之效。
 
止嗽散系程国彭“苦心揣摩而得”,笔者在临证中也反复揣摩其组方用意:方中白前、紫菀长于祛痰,桔梗开宣肺气以增强祛痰作用,再佐以陈皮、甘草健脾理气化痰,祛痰力量明显强于止咳,利于疏通气道,促进肺气宣发肃降,正常发挥其主气司呼吸、主行水、朝百脉、主治节等功能,咳嗽也就随之而愈。因此,笔者认为止嗽散的作用机制关键在于“通”,疏通气道、调理肺气的升降出入是治咳之本,无论新咳、久咳、热咳、寒咳,均可以止嗽散为基本方加减治疗。
 
应用注意
 
咳嗽是肺经受邪气刺激所产生的一种病症,病因无外乎外感和内伤。止嗽散是治疗外感咳嗽和内伤咳嗽的基础方,但从其方药组成来看,无论是治疗外感咳嗽还是内伤咳嗽,均存在一定的不足。此“不足”并非是对原方之批判,意在指明临证应用该方之注意事项。
 
祛邪解表之力较弱
 
止嗽散中解表药仅一味荆芥,其性微温,意在疏散风邪,适用于风寒初期表证不明显者。程国彭在《医学心悟》中云:“余治外感咳嗽,用止嗽散加荆、防、苏梗以散之。”“风寒初起,头痛鼻塞,发热恶寒而咳嗽者,用止嗽散,加荆芥、防风、苏叶、生姜以散邪。”可见止嗽散解表之力较弱,需根据外感风寒、风热、燥热等不同添加相应解表药物。如风寒犯肺者,可联合三拗汤,以疏风散寒、宣肺止咳;风热犯肺者,可联合桑菊饮,以疏风清肺、化痰止咳;风燥伤肺者,可联合桑杏汤或清燥救肺汤,以疏风清肺、润肺止咳。
 
寒热方向不明
 
《河间六书·咳嗽》曰:“寒暑燥湿风火六气,皆令人咳。”止嗽散是温润和平、不寒不热、调和肺气之方。从另一角度,可认为其组方用药的寒热属性不够明确,无论是寒证咳嗽、热证咳嗽,还是肺燥咳嗽、暑湿咳嗽,均需添加相应药物,否则难以单独奏效。如风寒型咳嗽,症见咳嗽、咳痰薄白,伴恶寒、发热、鼻塞、喷嚏、流清涕、头痛等,可加炙麻黄、细辛、干姜、杏仁等,加强疏风散寒、宣肺止咳作用;风热型咳嗽,症见咳嗽、咳痰色黄,伴发热、口干、舌红苔黄等热象,可加桑叶、黄芩、薄荷等,以疏风清热、化痰止咳,还可加车前草等导热下行之品;咽痒甚,可加牛蒡子、蝉蜕等,以祛风止痒;咽喉疼痛明显者,可加山豆根、射干、板蓝根等,以清热利咽;咳痰黄稠、心烦口渴、高热者,可加石膏、桑白皮、黄芩,以解表清里。
 
病因病机针对性不强
 
《内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”陈修园在《医学三字经》中亦云:“咳嗽不止于肺,而不离乎肺也。”内伤咳嗽病位虽在肺,但根本原因多为劳倦过度、饮食不节、情志失调等因素致脏腑功能失常而引发,而止嗽散功效重在化痰、排痰、疏通气道,故在治疗内伤咳嗽时,需审证求因,联合引发脏腑病理变化的药物,加强治疗用药的针对性,方能做到虚实、标本兼顾。如痰湿蕴肺型咳嗽,症见咳嗽,咯痰色白量多,易于咯出,伴胸闷、恶心欲呕者,可用止嗽散合三子养亲汤或二陈汤,以燥湿化痰、理气止咳;痰热郁肺型咳嗽,症见咳嗽,痰黄质黏,咯吐不爽,或痰有腥味,伴口干口黏、舌红苔黄腻者,可用止嗽散合清金化痰丸,以清热肃肺、化痰止咳;肝火犯肺型咳嗽,症见咳嗽,生气后加重,伴口干口苦、胸胁胀痛,可用止嗽散合黛蛤散等,以清肺泻肝、理气化痰止咳。
 
不适宜阴虚燥热型咳嗽
 
止嗽散化痰、排痰功效显著,对于以干咳痰少,甚则无痰或痰中带血丝,伴口咽干燥、五心烦热等症为特征的阴虚燥热型咳嗽不适宜使用,可选用百合固金汤、清燥救肺汤或养阴清肺汤,以滋阴润肺、化痰止咳。
 
治新冠感染咳嗽要点
 
安徽省黄山市自2022年12月初开始,新冠病毒感染病例急剧增加,其发病态势正如《医学心悟》中所描述:“若夫一人之病,染及一室,一室之病,染及一乡,一乡之病,染及合邑,此乃病气、秽气相传染。其气息俱从口鼻而入。”本轮新冠病毒感染几乎所有患者均有咳嗽表现,笔者以止嗽散为主方加减治疗,收到较好的疗效。兹将临证体会总结如下。
 
不同阶段咳嗽均可使用
 
新冠病毒感染引发的咳嗽,初期为外感咳嗽表实证,中期多为表里同病,后期多为内伤咳嗽虚实夹杂证,亦有少数复感患者再次出现表里同病。止嗽散既能治外感咳嗽,又能治内伤咳嗽,适用于新冠病毒感染后各期咳嗽,但需根据患者年龄、体质、发病轻重、兼证及咯痰的量、色、质等情况随证加减。如咳嗽伴咽痒,可加防风、蝉衣、牛蒡子等祛风解表、利咽之品;咳嗽痰稠色黄、难以咳出者,多加鱼腥草、瓜蒌、竹茹、黄芩、桑白皮、川贝等,以清肺化痰;咳嗽痰多色白,伴胸闷、气喘者,多加法半夏、款冬花、炙枇杷叶、前胡、葶苈子等,以除湿化痰;燥气灼金,干咳无痰者,加瓜蒌、知母以润燥化痰。止嗽散能使邪散痰消、肺气通畅,在新冠病毒感染整个病程中辨证使用,均可取得较好疗效。
 
清热解毒药可有效减轻咳嗽
 
新冠病毒感染引发咳嗽的患者,部分还合并有细菌感染,在发病初期及时清除病毒、控制感染乃当务之急。清热解毒药如金银花、蒲公英、板蓝根、鱼腥草之类具有较好的抗病毒、抗菌作用。笔者在治咳初、中期,以止嗽散为基础方,在辨证用药基础上,再加清热解毒之品,以抗击新冠病毒和细菌感染,减少毒素对机体的危害。
 
祛痰务净,恢复气道通畅
 
咳嗽是清除呼吸道内分泌物、改善通气功能的重要方式,是排除病邪的自我保护性措施。外邪袭肺,肺失清肃,痰液阻塞肺窍是引发咳嗽的主因,也是导致病情加重、发生低氧血症及缠绵不愈的关键,故促进痰液排泄,疏通气道,力争尽快恢复气道通畅为止咳的重要举措。笔者在治疗咳嗽时,把患者咳痰情况作为评判病情、治疗效果的重要指征,做到“祛痰务净”,同时慎用镇咳之品,以免影响痰邪排出,贻误病情。
 
通腑有助肺气宣通
 
肺与大肠相表里。在诊治新冠病毒感染之咳嗽时,需详细询问患者大便情况,对大便不畅、脘腹胀满、不思饮食者,笔者常使用桔梗配炒枳壳,一升一降,一宣一散,加强气机通畅;对大便干结、数日未解者,酌情加制大黄、火麻仁等通腹泻热之品,以疏通脏腑气机;若患者出现矢气增多,可加鸡内金、焦三仙消导,助力肺气之宣发肃降。
 
补脾土以生肺金
 
中医认为脾为生痰之源,肺为贮痰之器。在五行生克中,脾土生肺金。《医学心悟》云“散后肺虚,即用五味异功散,补脾土以生肺金”;国医大师徐经世有“内科杂病,治以安中”“补不峻补,温燥适度,益脾重理气,养胃用甘平”之论;“新安方氏通法”也有“脏腑通,重在脾胃通”的学术见解。新冠病毒感染后咳嗽日久,或多或少都会出现肺脾气虚之象,表现为神疲乏力、动则气喘、胸闷、自汗等。笔者在临证中运用止嗽散,常合并补中益气汤、四君子汤、六君子汤等方剂,使脾胃升降平衡,以减少痰液的生成,肺气随之而安。
 
益气固表以防复感
 
《医学心悟》指出“复感”有三类:一为劳复,补中益气汤主之;二为食复,枳实栀子豉汤主之;三为女劳复(指因房劳而复发),人参三白汤主之。新冠病毒感染也存在复感情况,多因洗头洗澡、饮食不当、外出吹风或劳累、熬夜等因素所致,根本原因为气虚卫表不固。为预防复感,对气虚明显患者,笔者常用止嗽散合用玉屏风散,益气固表,虚实同治,收效显著。(方霞 安徽省黄山市屯溪区寿康诊所,本文经国医大师徐经世指导,特此致谢。)
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