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从脾胃角度治疗鼻咽癌放疗术后口腔干燥症验案
鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是一种发生于鼻咽顶壁或侧壁的恶性肿瘤，是我国发病率较高的恶性肿瘤之一。因恶变部位的生理解剖特点及其对放化疗治疗手段的敏感性，放化疗已被认为是治疗鼻咽癌的主要方法[1]。经放化疗后，部分患者的唾液腺受到损伤，因而出现口腔干燥症，严重影响患者的预后及生活质量[2]。目前西医治疗放疗术后口腔干燥症主要采用精确放化疗、应用细胞保护剂、唾液腺移位术及分子生物学层面治疗等，但治疗效果有限，专业领域对此治疗解决方案尚未达成共识[3]。因此，如何预防和治疗鼻咽癌放疗术后口腔干燥症已成为中西医共同研究和关注的热点。
李桂伟，主任医师，全国第4批中医优秀临床人才，天津市有突出贡献专家，从事中西医治疗急危重症工作20余年，经验丰富。笔者有幸跟随李师临诊学习，介绍李师从脾胃角度治疗鼻咽癌放疗术后口腔干燥症验案1则，疗效显著，现报道如下。
1 验案举隅
患者，男，35岁，2021年7月6日初诊。患者因“鼻流浊涕伴头痛1周”于2019年9月就诊于当地肿瘤医院，查鳞状细胞癌相关抗原(SCC)2.4 μg/L。鼻咽镜示左侧鼻咽顶肿物累及咽隐窝，肿物类圆形、表面充血。咬取活检(以下简称“咬检”)示质脆易出血。病理诊断(左鼻咽咬检)考虑为恶性肿瘤。免疫组化结果：细胞角蛋白(CK)5(+),CK6(+),P63(+)。原位杂交：EB病毒编码的小RNA(EBER)(+)。结合免疫结果诊断为非角化型鳞状细胞癌未分化亚型。后患者行放疗，每周5次，共计33次。鼻咽癌放疗后1年半后就诊。症见：口干，咽干，鼻腔分泌物为黄色且量多，无明显鼻塞感觉，无明显胀痛，时感憋气，伴胃脘部不适，反酸，胃灼热，偶呃逆，无心悸，乏力，纳可，寐欠安，二便可，舌淡红，苔少薄白，脉弦细略滑。西医诊断：鼻咽壁恶性肿瘤，放疗后口腔干燥症。中医诊断：燥证(气阴两虚、脾胃虚弱证)。治以益气养阴润燥，补脾益胃。方药组成：北沙参15 g, 麦冬15 g, 白扁豆10 g, 陈皮10 g, 砂仁12 g(后下),薏苡仁15 g, 山药10 g, 清半夏10 g, 姜厚朴10 g, 茯苓15 g, 重楼10 g, 猫爪草10 g, 海螵蛸30 g, 浙贝母10 g, 白及10 g, 白花蛇舌草15 g, 北柴胡10 g, 麸炒枳壳10 g, 竹茹15 g, 甘草片6 g。水煎服，每日1剂。
2021年8月10日二诊：患者仍口干、咽干，较前轻度缓解，鼻咽分泌物较清稀，偶有反酸腹胀，纳可，寐安，二便可，舌红，苔薄白，脉细。继续服用前方，加莲子、百合各15 g以清肺润燥、清心安神，加太子参20 g以加强益气健脾、生津润肺之效。
2021年10月19日三诊：患者仍有口干咽干，较前缓解，鼻塞流涕略黄，仍有反酸，纳可，体质量较前恢复，小便可，大便时溏，舌淡，苔薄舌根略腻，脉弦滑。在前方基础上去柴胡、竹茹，加辛夷10 g(包煎)、苍耳子10 g以通鼻窍，加芡实20 g以补脾止泻。
2021年11月16日四诊：患者仍有口咽干燥，分泌物减少，时有气短，乏力，腰酸，舌淡，苔薄，脉略细。前方去海螵蛸、浙贝母、白花蛇舌草，加女贞子、墨旱莲各15 g以奏滋肾养阴、润肺益胃之功，加黄芪60 g以大补元气，改善体虚乏力。
患者继续服药两个月，门诊随诊，自述病情稳定，口干、咽干较初诊时明显改善，鼻腔分泌物清稀且量减少，偶有反酸、胃灼热，未再乏力、气短，体质量较前恢复，纳可，寐安，二便可。
2 病案分析
2.1 鼻咽癌放疗术后口腔干燥症病位
鼻咽癌放疗术后口腔干燥症是现代医疗下产生的疾病，在中医学中并无类似记录，但根据症状将其归于中医“失荣”“鼻渊”“控脑砂”等范畴。放疗后出现口腔咽喉干燥、大便秘结、小便黄、舌红、苔黄、脉弦细或滑数等临床特点，与上述表现相似。《素问玄机原病式》认为“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”,常将此病归为燥证[4]。李师认为，该病病位在口腔、咽喉，与肺、脾、胃关系密切。《灵枢·脉度》言：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”《类经》言：“喉为肺系，所以受气，故上通于天；咽为胃系，所以受水谷，故下通于地。”从经脉循行和脏腑归属角度看，口腔、咽喉与肺、脾、胃密切相关。此外，从脏腑功能角度看，津液的生成、输布与肺、脾相关，肺主行水，为水之上源，通调水道，使津液输布全身而灌溉脏腑、形体和诸窍。根据《素问·经脉别论》,水谷经口入，藏于脾胃，脾运化津液于肺，并由肺脏宣发肃降，将津液上承于口腔、喉咙。若肺、脾、胃受损则津液无以输布，则口腔、咽喉失润而干。
2.2 鼻咽癌放疗术后口腔干燥症病因病机
鼻咽癌的发病与内外因素相关。中医肿瘤学认为，先天不足、正气虚弱、外界毒邪侵袭及七情所伤，使有关脏腑功能失调，发为鼻咽癌[5]。胡陵静提出鼻咽癌放疗后患者多阴虚与火邪热毒并存[6]。陈国丰教授认为鼻咽癌放疗后毒副反应的病因病机为热毒壅盛、阴虚燥热、脾胃气虚、伏邪为患[7]。金津津等[8]认为鼻咽癌以正虚为本，热毒犯络为因。陈红等[9]认为，鼻咽癌病机总为阴液亏虚、邪恋滞窍，放疗后毒伤阴更甚。放化疗虽属现代医学治疗肿瘤的方法，但就其毒副作用而言，可将其归属于中医“外邪”范畴。放疗近似于中医“火疗”,“火曰炎上”,易燔灼阴液，耗气伤津，致局部干燥、灼热、疼痛等症状[10]。李师认为，鼻咽癌属本虚标实证，以阴虚为本，常热毒、痰浊、瘀血同在，互为因果，形成恶性循环。《灵枢·百病始生》言：“不得虚，邪不能独伤人。”《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”《素问识》言：“邪气之客于人身，其始必乘精气之虚而入。”该病患者多为先天元气不足，后天失养，且多为阴虚。放化疗属“火邪”“热毒”,此邪热盛伤阴，破坏阴阳平衡，主要体现在以下3个方面。其一，热毒过盛，热极化火，伤津耗液，津伤成燥，燥盛则干，阴津亏虚则火旺，易耗伤阳气，以致气阴两虚；其二，热毒炽盛，耗伤津液，炼液为痰浊，热毒、痰浊可阻滞甚或损伤经脉，导致气机不畅，影响脾胃对津液转输和布散功能；其三，热毒入营血，血热互结，灼伤脉络，血溢于脉外。《血证论》言：“离经之血即为瘀。”痰浊阻塞脉道，气机受阻，血行不畅，亦可导致瘀血。痰浊、瘀血皆为阴邪，直接阻碍津液的运化与输布。黄莺[11]认为，鼻咽癌患者多思虑太过耗伤心阴，放疗后心阴亏虚，虚热内生，津液不能上承而滋润口腔而致口干。李配富提出该病在不同阶段辨证侧重点各有不同，但基本病机为阴液亏虚、邪恋滞窍[9]。尤海玲等[12]指出鼻咽癌放疗术后所致口腔干燥症主要是因局部热毒入营血，津液受灼导致的口干。冯绍斌等[13]认为，长期的放疗导致热毒过盛，进而耗损机体津液，伤阴耗气，出现如口干咽燥等肺胃燥热等临床表现。各医家对该病的病因病机有不同的见解，但基本病机为热毒炽盛，津液亏虚，不能滋润口腔。
鼻咽癌患者本身先天不足，多为阴虚，而接受放化疗治疗后，“火邪热毒”常常为先，导致痰浊、瘀血，三者互为因果，既直伤津液，又伤肺、脾、胃致津液运化输布失常，发为该病。鼻咽癌放疗术后前期的患者，火邪热毒之象并不十分明显，但随着放疗次数的增加，辐射剂量的累积，毒副作用也相应加重。“火邪热毒”先伤及局部，导致局部津液耗伤，口腔咽喉失于润养，故口咽干燥，喜冷饮；后期火邪入里，伤及脾胃，阻滞经脉，津液运化、转输功能失常，以致口腔、咽喉干燥益甚。
2.3 从脾胃角度论治鼻咽癌放疗术后口腔干燥症
本案患者证属气阴两虚、脾胃虚弱，故李师提出从脾胃角度论治。脾胃为后天之本，脾主运化水液，主统血。《金匮要略注》言：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”《脾胃论·脾胃胜衰论》言：“百病皆由脾胃衰而生也。”李师在从脾胃角度论治的基础上，针对患者的症状、体征，结合舌脉象，提出益气养阴润燥、补脾益胃、理气化痰的治法，以沙参麦冬汤、参苓白术散、温胆汤等为基础方(由沙参、麦冬、生地黄、白扁豆、陈皮、茯苓、重楼、猫爪草、海螵蛸、浙贝母、白及、半枝莲、白花蛇舌草、半夏、厚朴、麸炒枳壳、竹茹、砂仁、薏苡仁、甘草等组成)。沙参麦冬汤具有甘寒生津、清养肺胃之功[14]。沙参、麦冬等滋阴清养肺胃之品可缓解鼻咽癌放疗术后口腔干燥症的毒副作用。其中，养阴润肺、清心除烦、益胃生津之麦冬可有效缓解患者火邪热毒导致的津液耗伤、口咽干燥等不适。白扁豆、甘草益气健脾，甘缓和胃。沙参麦冬汤的有效成分可能涉及癌症通路、PI3K-Akt信号通路、癌症中心碳代谢等多种信号通路，可以降低肿瘤活性[15]。在沙参麦冬汤养阴的同时配合参苓白术散、温胆汤以补脾胃、益肺气、理气化痰和胃。参苓白术散为李师在临床中的常用方剂，可培土生金、健脾益肺。《太平惠民和剂局方》认为：“此药中和不热，久服养气育神，醒脾悦色。”参苓白术散能从免疫促进作用、抑制肿瘤转移、选择性抑制肿瘤细胞等方面发挥抗肿瘤作用[16]。研究发现，参苓白术散加减对放化疗起到协同及增效减毒作用，能够改善肠炎患者放化疗后因毒副作用出现放射性皮炎、口干、消化道系统等不适症状[17]。温胆汤出自《三因极一病证方论》,由半夏、竹茹、陈皮、茯苓等中药组成，可降逆理气和胃，健脾燥湿化痰。邓中甲教授基于气滞痰郁之病机运用温胆汤加减治疗鼻咽癌多次放化疗患者中有效改善患者症状，提高疗效[18]。以上三方合用，配合重楼、猫爪草等散结解毒，防止癌瘤复发及转移；癌症患者多元气不足，加用女贞子、墨旱莲、菟丝子、覆盆子、枸杞子、杜仲滋肾养阴，润肺益胃。诸药合用，标本兼治，在缓解鼻咽癌放疗术后口腔干燥症症状的同时，控制肿瘤的复发及转移。本案患者在就诊过程中，自诉全身乏力，体力欠佳，故李师在方中加入太子参、黄芪。太子参长于益气健脾，生津润肺，虽较人参力弱，但适合气阴两虚者。对于气虚较为严重者，李师较少用人参，多用黄芪代替，因黄芪更针对肺脾，不至于助热留邪。李师重视随证治疗，对于有热毒者，加半枝莲、白花蛇舌草以清热解毒；有瘀血者，加桃仁、红花，甚者加莪术、三棱、全蝎等破血祛瘀；咽中有异物感者，多加用半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰；鼻塞者，常加辛夷、苍耳子；便溏者，加芡实以补脾止泻；睡眠不佳轻者，加石菖蒲、远志、酸枣仁以辅助睡眠，重者加煅龙骨、煅牡蛎以平肝潜阳，镇静安神。在患者就诊过程中，李师还常嘱患者要规律作息、饮食，适当运动。
3 小结
李师认为，鼻咽癌放疗术后口腔干燥症病位在口腔、咽喉，与肺、脾、胃关系密切，病性属本虚标实，以阴虚为本，常热毒、痰浊、瘀血同在。本案患者证属气阴两虚、脾胃虚弱，故治疗从脾胃角度入手，采用益气养阴润燥、补脾益胃、理气化痰方法治疗。经治疗后患者症状较前改善。由此可见，从脾胃角度运用中药辨治鼻咽癌放疗术后口腔干燥症患者，在改善临床症状、提高生活质量等方面具有一定优势。
来源：中国民间疗法 作者：孙崇翔 李桂伟
天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心
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