异病同治是中医学中重要的治疗方法,也是扩大经方使用范围的重要思路。异病同治的基础是病机的相同或相似,在此基础上,如能方证对应,则疗效更加显著。笔者在临床上,使用经方黄芪桂枝五物汤化裁治疗不同的疾病,取得了良好的效果。
每读《重剂起沉疴》《吴佩衡医案》《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》等经方大家之作,即感叹辨证论治之准确,遣方用药之不拘一格,药物剂量之精当。笔者效仿之,疗效颇佳,遂将验案四则整理分享如下。
腰椎间盘突出案
案一
胡某,女,62岁,因“持续腰痛伴右下肢疼痛3个月”于2020年10月9日初诊。患者3个月前出现腰痛,向右下肢放射。CT检查结果提示腰椎间盘突出。某医院予双氯芬酸钠、甲钴胺等,疼痛反复。患者诉腰痛,右下肢放射痛并有肌肉牵拉感,休息时疼痛缓解,活动时加重,右足背麻木感。舌质淡,苔薄白,脉沉细。既往有高血压病10年,服用硝苯地平缓释片控制较好。
诊断:痹证(肾阳亏虚,寒湿痹阻)。治法:温肾健脾,散寒祛湿。
方用黄芪桂枝五物汤加减:黄芪60g,白芍60g,制附子(先煎1小时)15g,桂枝15g,川牛膝30g,木瓜20g,炙甘草15g,生姜10片,大枣10个。5剂,水煎服,每日1剂,分3次服。
10月15日二诊:腰部和下肢疼痛稍缓解,仍感麻木和下肢牵拉感,舌质淡,苔薄白,脉沉细。疼痛缓解,守初诊方将制附子和木瓜均加至30g,加葛根60g。5剂。
10月21日三诊:疼痛、麻木明显缓解,下肢略有牵拉感。守二诊方,改黄芪80g,加当归30g、秦艽20g、防风20g。5剂。
10月26日四诊:仅下肢略感牵拉感。守三诊方,改黄芪100g,加独活20g。5剂。
10月31日五诊:症状消失,嘱患者服用1个月独活寄生丸善后。随访至今未复发。
按 《医学衷中参西录》指出:“腰者肾之府,腰疼则肾脏衰惫,又谓肝主筋肾主骨,腰疼为筋骨之病,是以肝肾主之。”湿乃胶滞阴邪,易伤阳气,难以骤化。本方重用黄芪益气、健运中州,白芍养血和营,共为君。《医学衷中参西录》载黄芪“能补气,兼能升气。”寒湿闭阻经络,非大热之品难当其任。“湿胜则阳微”,重用附子益阳退阴,桂枝温通阳气,两药并用,阳气直达四末,共为臣药。附子伍黄芪,助黄芪生气、行气。白芍配附子,助附子止痛,制附子大热之性。木瓜舒筋活络,川牛膝引药下行,为佐药。生姜、大枣温运脾肾。炙甘草调和诸药为使,并制附子之毒性。
二诊疼痛缓解,寒湿之邪仍存,附子加量,重用葛根。中国科学院院士仝小林指出《伤寒论》经方一两约合今秤15.625g,并提出附子止痛时初始剂量为15g,可逐渐加量,需要久煎和配伍甘草、生姜、白蜜以解毒(《中医杂志》2009年4月第4期)。《本草经疏》云:“葛根……发散而升,风药之性也,故主诸痹。”需重用葛根。
三诊疼痛缓解,下肢肌肉有牵拉感。“寒性收引”,黄芪加量至80g,加当归养血活血。《本经逢原》载:“当归甘温,能和营血,辛温能散内寒,使气血各有所归。”加秦艽、防风祛风除湿止痉。
四诊略有不适,继续将黄芪加量至100g,加独活祛风除湿。随后用独活寄生丸补肝肾、益气血、强筋骨善后。
案二
胡某,男,65岁,因“双下肢冷痛6个月”于2020年10月25日初诊。患者6个月前出现双下肢冷痛,膝关节以下尤甚,夏季不能吹电扇和空调。在当地医院查双下肢血管彩超无明显异常,腰部CT提示腰椎间盘突出。查体:双下肢皮温略低,足背动脉搏动正常,皮肤无色素沉着和水肿。舌质淡,苔薄白,脉沉细。有2型糖尿病病史10年,现使用诺和锐,血糖控制较好。
诊断:痹证(脾肾阳虚)。
治法:温补肾阳,和血通痹。
方用黄芪桂枝五物汤加味:黄芪60g,白芍60g,制附子(先煎1小时)30g,桂枝15g,川牛膝30g,当归30g,白术30g,防风20g,干姜15g,炙甘草15g,大枣10个。5剂,水煎服,饭前服用,每日1剂。
10月30日二诊:服用第3剂时,下肢冷痛即好转,并有发热感。守初诊方将黄芪加量至80g。5剂。
11月6日三诊:冷痛感明显减轻并移至踝关节处。患者有前列腺增生,夜尿4~5次,尿等待,服药后意外发现夜尿次数明显减少,甚至无夜尿和尿等待。但出现了腹泻,呈黄色稀糊状,每日大便3~4次,无腹痛。考虑腹泻可能与白芍有关,守二诊方,将白芍减量至30g。5剂。
11月12日四诊:患者症状基本消失,嘱其服用桂附地黄丸1个月善后。
按 通常认为2型糖尿病属于“消渴”,阴虚为本,燥热为标,遣方用药多用滋阴之属,辛温之品敬而远之。《黄帝内经》载:“阴阳反他,治在权衡相夺。”患者下肢冷痛,夏暑季亦无缓解,脾肾阳亏虚无疑。本案与上案有相似之处,在治疗上进行了借鉴。不同之处在于本案患者偏于阳虚,上案患者偏于寒湿。《金匮要略》曰:“四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。”下肢冷痛,皮温略低,符合四逆汤证,亦切合“益火之源,以消阴翳”之旨。故用黄芪桂枝五物汤和四逆汤之合方。
白芍缓急止痛用量在5~120g,大剂量可致腹泻。该案患者出现了腹泻,可能与大剂量使用白芍有关,亦或瞑眩反应。恐腹泻太过伤及阳气,故将白芍减至30g,未再腹泻。年老肾虚是前列腺增生发病之本,肾虚瘀阻为基本病机,患者夜尿频、排尿不畅缓解乃意外收获。肾气丸善后,一治肾虚腰痛,二调小便不利。
使用经方,若符合方证,大剂量使用,获效迅速,常有奇效;常规剂量使用,亦有良效。随着病情的缓解,用量不但不减,反而增加,一借疗效乘胜追击,二借药势以断病根,可防止复发。痹证治疗,常要善后,否则效不持久。根据辨证论治可使用独活寄生丸、左归丸、右归丸、桂附地黄丸等补肾之类成药以巩固疗效,减少复发。
肩周炎案
易某,女,65岁,因“右肩关节活动障碍1个月”于2020年10月21日初诊。患者1个月前出现右侧肩关节活动障碍,外展、上举和遇寒时加重。舌质淡,苔白滑,脉沉细。
诊断:痹证,寒湿痹。
治法:温运脾肾,散寒除湿。
方用黄芪桂枝五物汤加减:黄芪60g,白芍60g,制附子30g(先煎1小时),桂枝15g,葛根60g,当归30g,木瓜30g,防风20g,羌活20g,炙甘草15g,生姜10片,大枣10个。5剂,水煎服,每日1剂。
10月26日二诊:上肢抬举时疼痛明显减轻。守初诊方将黄芪加量至80g。5剂,饭前服用。
10月31日三诊:患者诸症消失,活动正常。
按 该患者虽然是肩关节疼痛,但是与上述案例类似,均以疼痛为主,故与上案遣方用药有类似之处。不同之处在于首诊即重用了葛根,此方实乃黄芪桂枝五物汤和葛根汤化裁而来。重用葛根,如《药征》指出葛根“主治项背强”,亦切合葛根汤证“项背强几几”之征。
双上肢不温案
向某,男,62岁,因“双上肢畏寒10余年”于2020年12月23日初诊。患者双上肢不温,冬天加重,室外需要戴手套或双手缩进衣袖中取暖,方可缓解。上肢血管彩超无异常。常年冬季服用中药,改善不明显。舌质淡,苔薄白,脉沉细而无力。诊断:脾肾阳虚。
治法:温补脾肾,调理气机。
方用黄芪桂枝五物汤加减:黄芪60g,白芍30g,黑附片30g(先煎1小时),桂枝15g,枸杞15g,巴戟天15g,淫羊藿15g,白术30g,当归30g,干姜15g,柴胡10g,大枣20g,炙甘草15g。5剂,水煎服,每日1剂。
2021年1月12日二诊:患者诉双手有发热感,已无需带手套。药证合拍,乘胜追击,守初诊方将黄芪加量至80g。加防风15g、巴戟天15g。5剂。
1月19日三诊:症状消失,嘱其服桂附地黄丸2个月善后收功。
按 本病患者仅以双上肢不温为主,病名诊断难出,然究其病机,与腰椎间盘突出案中案二亦有相似之处,仅有上下肢之别。然上下肢均为脾之所统,治疗上大同小异。相同之处在于均为阳虚所致。不同之点在于腰椎间盘突出案中案二患者下肢恶风畏寒,本案患者上肢不温,且无疼、麻之感。鉴于病机相同,因此重用黄芪为君,且倍于白芍。大剂量黄芪补气,气旺则血行。白芍配桂枝调营卫之气。黑附片、桂枝、干姜温经散寒。白术健中州,达四末。同时配合枸杞、巴戟天、淫羊藿益火消阴,培元固本,以杜病源。助用小剂量柴胡,轻剂巧投,疏通气机,如《医学衷中参西录》所说:“木能疏土,为柴胡善达少阳之木气,则少阳之气自能疏通胃土之郁。”该患者以阳虚为主,故嘱其服用桂附地黄丸2个月善后,以补元阳不足。(王长江 湖北省中医院)
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