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肾炎

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慢性肾衰竭 治疗原则温补脾肾湿热瘀毒

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2023-02-06
国医大师皮持衡系江西中医药大学教授、主任医师,潜心临床、教学、科研,临证经验丰富,形成了其独特的学术风格,笔者对皮持衡对慢性肾衰竭的辨证施治、遣方用药,悉心观察,总结其诊治慢性肾衰竭的临床经验,以飨同道。
 
病因病机
 
脾肾两虚,湿邪从生慢性肾衰竭病位在脾、肾,久而累及心、肝、肺三脏,肺主行水,肺气虚则宣肃失司,脾转运之津液不得四布,致水液从聚。脾喜燥恶湿,脾虚则水饮不得运化枢转,湿邪横生而困于脾,湿浊困遏脾气,升清降浊无度,水湿更甚。肾主水,司开阖,肾气虚则蒸腾气化无力,膀胱开合失权则聚水而生病也。
 
水湿内停,蕴而化热湿浊之邪因脾肾亏虚,水湿运化失权,若久食肥甘,抑或是里热素盛,则水湿之邪必郁而化热,湿热交蒸,壅滞三焦。
 
气虚血瘀,久病入络久病血瘀入络则脉络瘀阻,瘀血不去,新血不生则血虚不濡,脉络不滑则血瘀更甚,血瘀阻滞脉络,脉络受损更有血溢脉外之嫌。血瘀必兼气滞,气滞则血行不畅,二者亦互为因果,故临证当化瘀行气并行。
 
内外毒邪,弥漫三焦慢性肾衰竭的“毒邪”主要是脏腑功能失调和气血运行失常产生的“内毒”,但也有部分“外毒”。本病患者体质素虚,风热毒邪客于卫表,亦可由脏入腑,热毒之邪充斥气分、血分、营分而致气血两燔。湿热郁滞不运、血瘀留滞日久蕴而化毒,疾病后期脾肾衰败,湿热瘀等毒邪排泄无处,而充斥三焦。在尿毒症期,湿热痰毒蒙蔽神窍,患者常喧扰不宁,神明逆乱。
 
治疗原则
 
温补脾肾,生化有源诚如《诸病源候论》所言:“水病无不由脾肾虚所为。”脾肾亏虚则生化乏源,水病从生,亦如张景岳云:“温补而愈,皆终生,绝无后患。”慢性肾衰竭疾病后期多气虚血亏,故而温补脾肾当为治疗各种慢性肾病正确之道,脾肾健旺则肾精之海充盛,气血生化有源,湿热之邪亦健运有径。皮持衡常以参苓白术散为基础,加用黄芪、肉桂,以期健脾益气,然值得注意的是本病患者易感染外邪,若兼表证,纯补之剂有闭门留寇之嫌,应辅以解表药以疏散外邪,祛邪外出。
 
湿热瘀毒,化之有道基于湿热之邪,当从三焦辨治,皮持衡善用吴瑭之三仁汤化裁为主,承载行湿化浊。血瘀存于慢性肾衰竭始末,活血化瘀当贯穿其中,皮持衡在温补脾肾之上,常辅以通阳活血之肉桂、川芎、桂枝等品。此外,皮持衡据此自创肾衰泄浊汤(生黄芪30g,生牡蛎30g,蒲公英15g,巴戟天20g,生大黄15g,槐花10g等)化瘀生新、通腑泄浊,以期巩固疗效。
 
间者并行,甚者独行正气为本,邪实为标,急则治其标,缓则求其本,正如《素问·标本病传论》云:“谨察间甚,以意调之。间者并行,甚者独行。”皮持衡将其融会贯通,并创新性地提出多途径、交替给药,如“补泻交替、扶正祛邪”“敛散交替、摄精散邪”等,本病患者本虚标实,若虚实兼顾,则药味沉冗繁杂,难以面面俱到,治不精专,为法之大忌。单补则敛邪,独泻则伤正。交替独行,药味精专,补益有节,攻伐有度,方能并行不悖。
 
典型医案
 
张某某,女,39岁。半月前无明显诱因下出现腰酸乏力至当地医院就诊,门诊查肾功能示血肌酐异常(304.7μmol/L),予以尿毒清、肾衰宁等中成药,口服降肌酐,患者自觉症状无明显改善,为寻求中医治疗,遂来就诊。
 
2019年1月11日初诊:患者精神软,神疲乏力,头晕头痛,如立舟船,咽痒,偶有干咳,双下肢轻度浮肿,无腹胀、腹痛,纳差,夜寐欠佳,夜尿1次,大便日行2~3次,质偏稀,小便量约1300ml/天,舌质暗红,舌苔黄腻,舌下络脉迂曲,脉弦滑。
 
诊断:(脾肾气虚,湿浊内蕴型)肾衰病。
 
治则:健脾益肾,泄浊解毒。
 
方选化裁三仁汤和参芪四物汤加味。化裁三仁汤:苦杏仁10g,薏苡仁30g,白豆蔻10g,半夏10g,小通草6g,淡竹叶10g,乌贼骨24g,茜草6g,当归20g,川芎20g;参芪四物汤加味:党参15g,黄芪30g,熟地15g,当归20g,川芎20g,白芍10g,丹参15g,丝瓜络15g,瓦楞子15g。每方14剂,水煎,隔日1服,交替服用,另嘱其服用肾衰泄浊汤,150ml/次,日2次,早晚2次温服。
 
2月13日二诊:患者精神尚可,面色偏黄,易疲劳,畏寒,四肢冰凉,喉干咽痒,纳寐尚可,大便日行1次,质偏稀,小便量可,舌质红,苔薄黄,脉弦细。守上方,化裁三仁汤加巴戟天15g,仙灵脾15g,参芪四物汤加仙茅15g,煎服方法如前,继服肾衰泄浊汤。
 
3月8日三诊:患者精神尚可,仍感乏力,较前已有所改善,偶有腰酸腰痛,怕冷,纳可,寐安,夜尿1次,大便1~2次/天,偏稀,小便量可,舌质偏红,苔薄黄,中有裂纹,脉沉细,右弦。守上方,参芪四物汤去丝瓜络、瓦楞子,加狗脊15g,杜仲15g。每方各14服,水煎,隔日1服,交替服用。
 
4月2日四诊:患者神清,精神可,活动后易感疲劳,腰酸腰痛缓解,手足渐温,食欲尚可,寐一般,大便稀,每日1~2次,小便调。舌质红,苔薄黄,脉沉细。辅助检查:尿常规:蛋白质(+);肾功能:尿素氮15.6mmol/L,肌酐254.0μmol/L,尿酸462.4mmol/L。守上方,服法如前。此后患者定期复诊,复查尿常规、肾功能,肌酐一直维持在250μmol/L左右,并有缓慢下降之势。
 
按本症患者初期脾肾气虚,脾失健运则水湿运化乏力,故水湿泛滥而致湿浊内蕴,气行不畅则致头晕头痛、舌下络脉迂曲等一派血瘀之象,“湿、瘀、虚”俱在,脾肾气虚为本,湿、瘀互结为标,因而从健脾益肾、泄浊解毒立法,方选三仁汤及参芪四物汤为主线,方中三仁汤以苦杏仁宣利上焦肺气,白豆蔻舒畅中焦脾气,薏苡仁渗利湿热促使湿邪从下焦而去,三药合用,以宣畅、降泄、渗利三焦气机,三焦分消,共为君药。并以通草、竹叶、半夏行气化湿利水,当归、桃仁、红花、川芎活血化瘀,共为臣药。佐以茜草化瘀止血,乌贼骨制酸止痛,配合参芪四物汤益气养阴。因患者素来阳气亏虚而畏寒,故加仙灵脾、巴戟天、仙茅以温肾补阳,杜仲、狗脊以强筋健骨。同时予以肾衰泄浊汤贯穿其中以通腑泄浊、化瘀生新,使水湿毒邪下泄,血瘀得清,邪祛则扶正有道。诸药配伍,交替使用,使泻中有补,补中有泻,祛邪而不伤正,扶正而不留邪,共奏补脾益肾,泄浊解毒之功。(吴国庆  江西中医药大学附属医院)
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