210例高龄肺癌患者的手术治疗

中国肺癌杂志 2000年第5期第3卷 临床经验

作者：王律　邹学超　赵德平

单位：王律　邹学超　赵德平(上海市肺科医院胸外科　200433)

　　【中图分类号】R734.2

　　目前肺癌已成为男性癌症死亡因素的首位，肺切除手术仍是治疗肺癌最好的方法之一。我们总结了我院自1975年8月至1996年12月210例70岁以上高龄肺癌患者的手术资料，现将治疗情况汇报如下。

　　1　临床资料

　　全组中男性183例，女性27例，年龄70～79岁，平均72.3岁。141例(67.8％)患者有重度吸烟史或慢性支气管炎史。除18例体检发现肿瘤外，余均因病就诊发现。临床表现有咳嗽149例次，血痰或咯血109例次，胸痛44例次，发热37例次，气急35例次，杵状指(趾)7例次，声音嘶哑4例次。经胸片、CT或纤维支气管镜检查证实属中央型118例(56.2％)，周围型92例(43.8％)。术前心电图检查异常者有77例(37.1％)，其中心肌缺血、劳损31例，T波低平或QRS-T时间延长15例，窦性心动过速9例，左束支传导阻滞8例，右束支传导阻滞5例，慢性房颤5例，窦性心动过缓4例。肺功能检查示50例MVV或FEV₁＜预计值60％，且伴有不同程度PaO₂低下(PaO₂ 11～12.5?kPa)及轻度PaCO₂上升。

　　全组行肺叶切除144例(其中双肺叶切除13例，袖式肺叶切除11例，肺叶加肺部分切除或胸壁部分切除18例)，全肺切除55例(其中加心包部分切除3例，加左心房部分切除2例)，剖胸探查11例(5.2％)。全组行根治性切除163例(81.9％)，姑息性切除36例(其中术后病理支气管残端有癌细胞浸润15例，因肺功能差只能允许肺叶切除而致癌残留21例)。术后肺癌分期(未包括剖胸探查11例)计：ⅠA＋ⅠB期66例(33.2％)，ⅡA＋ⅡB期37例(18.6％)，ⅢA期84例(42.2％)，ⅢB期7例(3.5％)，Ⅳ期5例(2.5％)。病理类型为鳞癌120例(57.1％)，腺癌58例(27.6％)，腺鳞混合癌31例(14.8％)，小细胞肺癌1例(0.5％)。

　　2　结果

　　手术死亡2例(0.95％)。一例为79岁的男性患者，作右全肺切除术后一周突发心肌梗塞，抢救无效死亡。另一例为75岁的女性患者，因左全肺切除术后24小时突发呼吸困难，脸色苍白，血压下降，脉细弱，急摄床边胸片发现左心疝嵌顿，紧急剖胸，最终因心脏瘀血水肿、停搏时间过长死亡。

　　术后并发症66例(31.4％)，计心律失常34例，肺不张14例，上消化道出血6例，切口感染5例，肺炎4例，肺水肿2例，术中痰液播散1例。4例合并急性呼衰，经气管切开加机械通气，历时3～4周后治愈。全组总的1、3、5年生存率分别为85％、60％、39％，Ⅰ期肺癌则为94.6％、71％和51.5％。各期生存率见图1，其中Ⅰ期患者各阶段生存率均较其它期别高，Ⅱ期次之，ⅢA期最差。

图 1　不同分期肺癌手术治疗后的生存率曲线

　　Fig 1　Survival curves of patients with lung cancer in different stage by surgical treatment

　　3　讨论

　　高龄肺癌患者的手术死亡率已从60年代的15％～20％下降至80年代的3％～6％^［1］，术后的5年生存率也已达30％～55％，其中Ⅰ期肺癌可达65％～71％^［2］。本组210例高龄肺癌患者中鳞癌占57.1％，Ⅰ、Ⅱ期肺癌占总数的51.7％，但手术切除率达94.8％，总的5年生存率为39％，Ⅰ期肺癌为51.5％，而手术死亡率仅0.95％。鉴于高龄肺癌患者的癌瘤具有恶性程度低，侵袭力弱和转移慢的生物学行为^［3］，我们认为高龄肺癌患者手术前景是乐观的。

　　如何掌握高龄肺癌患者的手术指征，目前较一致的观点是Ⅰ、Ⅱ期患者为最佳的指征。Ⅲ期肺癌手术与否需结合老年患者的全身状况，尤其是心肺功能的代偿能力。Riquet等^［4］指出年龄超过75岁且有N₂的ⅢA期肺癌无5年生存者，中位生存期仅11个月，而小于75岁的患者5年生存率也不超过20％。本组资料亦支持这一观点。由于Ⅲ期肺癌常涉及手术切除范围，相应的全肺切除机会较多，术后不可避免地会发生肺泡通气面积锐减，因而易造成术后急性呼吸功能不全，死亡率高。Nagasaki等^［5］指出，全肺切除的手术死亡率为5.60％，而右全肺切除术后可达到13.3％。本组术后4例并发急性呼衰者均为右全肺切除后所致。

　　肺叶切除或支气管成形肺叶切除能最大限度地保留肺功能，因而更适用于高龄肺癌患者，本组近2／3的病例为肺叶切除者，术后无致命性的并发症。Ginsberg等^［6］认为楔形肺切除或部分肺切除虽然手术安全性相对较高，但由于切除范围不够可造成局部复发，影响长期生存。

　　高龄肺癌患者由于全身脏器功能呈退行性改变，非特异性免疫力降低，合并疾患增多，加之长期吸烟的不良习惯，因此围手术期的处理显得更为突出。本组术前有67.8％患者有重度吸烟或慢性支气管炎史，心电图异常占37.1％，肺功能低下占23.8％，因此术后并发症达31.4％，其中一半病例表现为心律失常。高龄患者因气道敏感性降低，咳嗽无力，术后极易发生痰液堵塞造成急性叶或段肺不张，影响通气／血流比值，而低氧血症可使心律紊乱加重。因而在针对心脏给药的同时更要改善通气状态，保证氧的有效摄入。早期即行纤支镜吸痰可大大缩短上述的病理改变时间。

　　总之，对于高龄肺癌患者需严格掌握手术指征，选择合适的切除范围，积极妥善的围手术期处理，从而获得令人满意的治疗效果。

　　参考文献

　　1，Yellin A,Benfield JR.Surgery for bronchgenic carcinoma in the elderly (Editorial).Ann Rev Respir Dis,1985,131(2)∶197.

　　2，Osaki T,Shirakasa T,Kodate M,et al.Surgical treatment of lung cancer in the octogenarian.Ann Thorac Surg,1994,57(1)∶188-193.

　　3，柴大森.154例老年肺癌外科治疗.实用癌症杂志，1994，9(4)∶281-282.

　　4，Riquet M,Manach D,Lepinpec-Barthes F,et al.Operation for lung cancer in the elderly.What about Octogenarians? Ann Thorac Surg,1994,58(3)∶916.

　　5，Nagasaki F,Flehiuger BJ,Martini N.Complication of surgery in the treatment of carcinoma of lung.Chest,1982,82(1)∶25-29.

　　6，Ginsberg RJ,Rubinstein LV.Randomize trial of lobectomy versus limited resection for T1N0 non-small cell lung cancer.Ann Thorac Surg,1995,60(3)∶615-617.

收稿日期：1999-11-04

修回日期：2000-03-02