髂内动脉灌注化疗治疗浸润性膀胱癌

中华泌尿外科杂志 1999年第5期第20卷 论　著

作者：陈忠新　李选　张传波　庄申榕　吴伟成　陈剑昂

单位：陈忠新、张传波、庄申榕、吴伟成、陈剑昂(100083 北京医科大学第三医院泌尿外科)；李选(导管室)

　　关键词： 膀胱肿瘤,癌,化疗

　　【摘要】　目的　探讨浸润性膀胱癌的非手术治疗方法。　方法　自1991年11月至1998年1月应用髂内动脉灌注化疗治疗浸润性膀胱癌26例，其中12例行化疗泵植入术和盆腔内动脉再分布术。　结果　完全缓解率（CR）23.1%(6/26)，部分缓解率（PR）69.2%(18/26)；副作用较静脉化疗明显减轻。　结论　此种方法可以作为不能手术切除的浸润性膀胱癌的治疗或作为术前的辅助治疗。

　　Intra-artery infusion chemotherapy for the treatment of invasive bladder cancer　CHEN zhongxin,LI Xuan,ZHANG Chuanbo,et al.Department of Urology,the Third Hospital of Beijing Medical University,Beijing100083.

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the effects of intra-artery infusion as a treatment for invasive bladder cancer. 　Methods　26 cases of invasive bladder cancer were treated with intra-artery infusion chemotherapy. Chemotherapy infusion pump was implanted for 12 patients in all of them the contralateral internal iliac artey being embolized achieving a pelvic cavity arterial redistribution.　Results　The complete response rate (CR) and the partial response rate (PR) was 23.1%(6/26) and 69.2%(18/26) respectively. less side effects were noted than that of intravenous chemotherapy.　Conclusions　This technique is indicated for unresectable bladder cancer and might serve as an adjuvant therapy before radical or partial cystectomy.

　　【Key words】　Bladder neoplasms,Carcinoma,Chemotherapy

　　自1991年11月～1998年1月，行髂内动脉灌注化疗并结合化疗泵植入术及盆腔内动脉再分布术治疗浸润性膀胱癌26例，疗效满意，报告如下。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　本组26例。男23例，女3例。年龄29～81岁，平均62.9岁。肿瘤病理分期：T₂N₀M₀10例， T₃N₀M₀ 16例。膀胱移行上皮癌24例，其中G₁2例，G₂ 13例，G₃ 9例；鳞癌2例。动脉化疗后立即行单侧或双侧髂内动脉栓塞14例，一侧髂内动脉栓塞对侧置入化疗泵12例。

　　二、病例选择

　　经膀胱镜检查并活检证实为浸润性膀胱癌，有膀胱全切除手术适应证但因合并严重内科疾病不宜手术治疗者；有膀胱全切指征而患者拒绝手术治疗者；无远处转移病灶。

　　治疗方法

　　一、盆腔内动脉再分布术

　　先行双侧髂内动脉造影，了解膀胱动脉供血情况。以弹簧栓子（必要时辅以明胶海绵碎块）栓塞对侧髂内动脉主干，并栓塞同侧髂内动脉壁支（主要包括臀上动脉、臀下动脉及闭孔动脉）。复查同侧髂内动脉造影，可见同侧髂内动脉脏支及对侧髂内动脉分支显影，此时盆腔脏器绝大多数为同侧髂内动脉脏支供血。

　　二、动脉导管留置及化疗泵植入

　　行盆腔内动脉再分布术后，将动脉导管留置于同侧髂内动脉内，于髂窝部行小切口（位置可以选择在腹股沟韧带上方2cm处），分离皮下组织，依化疗泵大小决定切口大小及分离深度，从股动脉插入之导管由皮下引入上述切口内，与化疗泵相连，以缝线妥善固定化疗泵于皮下，缝合切口。

　　三、灌注抗癌药

　　常规消毒穿刺部位皮肤。以22G穿刺针垂直刺入化疗泵窗口内，外接输液泵，以适当的速率输入抗癌药（一般每种抗癌药输入约1小时），每次给药后灌注肝素生理盐水。本组一次注入顺铂（CDDP）100mg、表阿霉素50mg及丝裂霉素20mg。每2～4周重复灌注抗癌药一次。治疗前后检查血、尿常规及肝肾功能，治疗前输液1000ml，治疗当日总入量要求在3 000ml以上，同时适当应用利尿剂以增加尿量，减少抗癌药物对肾脏的毒副作用。

　　结　果

　　26例随访6～78个月，平均46个月。按照WHO疗效评定标准进行疗效评定，(1)完全缓解（CR）：全部可测病灶逐渐缩小并全部消失。本组6例，占23.1%。其中，T₂5例，T₃ 1例。G₁ 2例，G₂ 3例，G₃1例。治疗后1～4个月，分别经过2～6次抗癌药灌注，通过B超及膀胱镜检查，肿瘤完全消失。6例中有3例分别在1年、1年半和2年半之后肿瘤复发，2例行膀胱部分切除术，1例行膀胱全切除术。目前6例均无瘤存活。(2)部分缓解（PR）：病灶缩小50%以上。本组18例，占69.2%。其中T₂5例，T₃ 13例。G₂ 10例，G₃ 6例，鳞癌2例。经动脉化疗肿瘤明显缩小后行膀胱部分切除5例，膀胱全切除、回肠代膀胱手术2例，经尿道膀胱肿瘤电切术3例。18例中，治疗后存活5年以上2例，3年以上4例，2年以上5例。2年内死于心脏病3例，另4例治疗后不足2年目前仍存活。(3)无效：治疗后肿瘤无明显缩小，本组2例，占7.7%。均为T₃ g₃，都在治疗后一年内死亡。

　　本组首次动脉插管化疗后发烧5例，恶心、食欲不振17例，呕吐6例，臀部轻度疼痛3例，3～5天缓解。股动脉插管部位血肿1例，化疗泵部位感染1例。治疗后有3例白细胞降至3×10⁹/L以下，2例血小板降至80×10⁹/L以下，经处理好转。2例肾功能轻度减退。其余病例肝肾功能及血尿常规均无明显改变。

　　讨　论

　　70年代，Kubota等^［1］即开始用髂内动脉化疗治疗浸润性膀胱癌，由于肿瘤局部血药浓度较高，毒副作用小，治疗效果明显优于静脉化疗，其疗效是静脉给药的2～10倍^［2］。既往需要多次经髂内动脉插管的方法，给患者带来不少痛苦和麻烦，近年来开展化疗泵植入术，每次给药不再经髂内动脉插管，可以直接从化疗泵给药，操作十分方便^［3］。同时，通过栓塞肿瘤对侧髂内动脉主干及同侧髂内动脉壁支，即臀上动脉、臀下动脉和闭孔动脉，改变了盆腔内动脉的血液分布，既可防止抗癌药灌注到臀部，避免引发臀部组织坏死，又可使更多的抗癌药注入膀胱动脉，提高膀胱动脉的血药浓度。由于对侧髂内动脉主干被栓塞，膀胱肿瘤的血液供应有所减少，对抗癌药的治疗效果能起到协同作用。本组10例行双侧髂内动脉栓塞，其中3例出现臀部疼痛，而12例行化疗泵植入术及盆腔内动脉再分布术，无一例发生臀部疼痛或臀部皮肤溃疡、坏死。

　　Jacobs等^［4］报道动脉化疗总有效率（CR+PR）在77%～96%之间，本组有效率为92.3%。关于动脉化疗与肿瘤病理分期分级的关系，本组T₂10例，治疗后完全缓解和部分缓解各占50%，总缓解率为100%。T₃16例，完全缓解和部分缓解分别为6.3%和81.2%，总缓解率为87.5%。G₁2例，100%完全缓解。G₂ 13例，完全缓解和部分缓解各占23.1%和76.9%，总缓解率为100%。G₃9例，完全缓解和部分缓解各占11%和66.7%，总缓解率为77.7%。以上结果说明，浸润较浅、分化较好的肿瘤疗效较好，而浸润深、肿瘤分化不好的疗效较差。应用M-VAC方案经静脉化疗的有效率也可达63%，但其毒副作用较大，而经动脉化疗的毒副作用明显较静脉化疗轻。本组毒副作用发生较高的是胃肠反应（89%），而血白细胞下降（11.5%）和血小板减少（7.7%）发生率不高。经动脉化疗最需要注意的是肾毒性，本组发生2例（7.7%），一般多为CDDP引起，表现为血肌酐升高，适当增加尿量，可以减少肾毒性的发生^［5］。

　　浸润性膀胱癌无转移灶，有膀胱全切适应证但合并有严重内科疾病者不宜手术，或者有膀胱全切适应证但患者拒绝手术者，最适宜于动脉灌注化疗。也可以把动脉化疗作为手术前辅助治疗。当膀胱肿瘤瘤体较大或侵犯周围较广，经动脉化疗膀胱肿瘤明显缩小后，再行膀胱全切或膀胱部分切除，可以减少膀胱肿瘤术后转移的机会，提高生存率。

　　参考文献

　　1　Kubota Y, Kakizaki H, Numasawa K, et al. Preoperative intra-arterial infusion chemotherapy for patients with bladder cancer. Eur Urol，1989,16∶189-194.

　　2　Belliveau JF, Posner MR, Ferrari L, et al. Cisplatin administered as a continuous 5-day infusion: plasma platinuous leveis and urine pla-tinum excretion. Cancer Treat Rep，1986, 70∶1215-1217.

　　3　Monzen Y, Mori H, Matsamoto S, et al. Intra-arterial infusion of cisplatin with and without preoperative cocurrent radiation for urinary bladder cancer: a preliminary report. Radiation Medicine,1995, 13∶149-152.

　　4　Jacobs SC, Menashe DS, Mewiwwen MW, et al. Intraarterial cisplatin infusion in the management of transitional cell carcinoma of the bladder. cancer,1989,64∶388-391.

　　5　Stewart DJ, Eapen L, Hirte WE, et al. Intra-arterial cisplatin for bladder cancer. J Urol,1987, 138∶302-305.

(收稿：1998-06-15　修回：1999-01-15)